PPI 合理使用被列入医院绩效考核！医嘱前务必看看这个新原则！
质子泵抑制剂（PPI）是目前医院应用最广泛的药物之一，随着应用的日益广泛，不合理利用现象也日渐凸显。就此，自 2016 年起，我国多个省市陆续出台一系列政策，推动 PPI 的合理使用，将其与医院绩效考核挂钩，或纳入医疗机构的等级评审评价指标体系[1,2]。去年底，国家卫生健康合理用药专家委员会牵头制定的《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020 年版）》（以下简称《原则》）发布，官方就 PPI 合理应用正式发声。
一、PPI 不合理应用
之怪现状
PPI 的使用近年增势迅猛。据一项对某三甲医院 PPI 使用情况的调查显示，2004～2013 年该院 PPI 的使用增长了 10.4 倍，以兰索拉唑增长最显著，为 28.4 倍，用于 PPI 的总支出增长了 10.1 倍，兰索拉唑的支出增幅达到 160 倍[3]。
伴随着 PPI 应用的日益普及，不合理使用现象也日益严重。主要表现在超适应证给药和超疗程用药[2]。据统计，全球接受 PPI 治疗的患者中有 25%～70% 不具备适应证[4]。我国不同地区 PPI 不合理用药的发生比例不等，如有地区报告注射用 PPI 超说明书使用的发生率高达 90% 以上[5]。另有研究报告，围手术期使用 PPI（使用品种前两名为泮托拉唑和兰索拉唑）预防应激性溃疡的比例超过 80%，其中不合理使用率为 70.8%，无适应证用药比例为 64.1%[6]。美国指南建议 PPI 用于预防应激性溃疡的疗程为 3 天，而我国临床上超过 60% 的病例预防用药超过 3 天[7]。
PPI 不合理使用带来的危害非常明显。超量、超长时间用药导致了不良事件的增加，尤其是新的不良反应，如难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻风险等，给临床带来了严峻挑战[4]。不合理用药还增加了医疗负担。我国近年来医药支出以每年 16% 的速度增长，近年增幅更大，达到 35% 以上，而药品是其中的主要支出[3]。
二、卫健委出台政策
推动 PPI 合理使用
为规范 PPI 的不合理使用，国家卫健委《药事管理专业医疗质量控制指标 2020 版》将住院患者质子泵抑制药注射剂静脉使用率，列为药事管理专业医疗质量控制指标之一[8]。
《原则》包括 PPI 临床应用的基本原则、临床应用管理制度、常用 PPI 的适应症和注意事项、各类疾病中 PPI 的治疗原则四大部分。在第三部分，《原则》对临床常用的六种 PPI 从制剂和规格、适应症、合理用药几方面进行了详细介绍。在第四部分中，《原则》从病种角度对 PPI 的应用要点做了介绍，覆盖了临床上 PPI 最常用的六大领域，即消化性溃疡、胃食管反流病（GERD）、Hp 根除、急性非静脉曲张性上消化道出血、应激性黏膜病变（SRMD），以及肿瘤化疗后的上消化道疾病。在每种疾病中，首先给出该类疾病的治疗原则，随后具体介绍在该类疾病不同情况下 PPI 的具体用法，非常具有实际操作性，具体使用细则详见文章附录。
三、合理使用 PPI 原则
01
严格遵循适应症用药
《原则》指出，医师应根据医疗、预防、保健需要，在明确诊断基础上，按照诊疗规范、权威指南、药品说明书中的药品适应症 、药理作用、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。不同 PPI 用于治疗各种酸相关性胃肠道疾病的适应证有所差异（表 1、2）。
表 1 不同 PPI 口服剂的适应症
注：GERD 胃食管反流病；NSAIDs 非甾体抗炎药；*包括预防 NSAIDs 相关性溃疡；
表 2 不同 PPI 注射剂的适应症
02
在特殊病理生理状况患者中的
应用原则
《原则》介绍，PPI 主要经肝脏代谢，因此肝功能减退患者使用 PPI 时必须考虑肝功能减退对药物在体内代谢过程的影响，以及 PPI 及其代谢物发生毒性反应的可能性来选择药物及调整剂量；PPI 无肾毒性，在人体内主要经肾脏排出，故肾功能减退者选择 PPI 及剂量时也应考虑到其影响。老年人如存在肝肾功能减退，在 PPI 的选择及剂量方面也应谨慎（表 3）。此外，《原则》也对儿童患者以及妊娠期和哺乳期患者等几类特殊情况下 PPI 的应用进行了介绍。
表 3 在特殊病理生理状况患者中 PPI 的应用原则
（节选）
03
PPI 不合理使用的重灾区之一：
PPI 预防 SRMD 发生
应激性黏膜病变（SRMD）可继发于各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，这是非消化专科医生临床最可能遇到的需要应用 PPI 的状况，也是 PPI 不合理应用的重灾区之一[3]。《原则》强调，对于前述应激状态的患者，如果存在 SRMD 危险因素（表 4），可在手术前口服或静脉应用 PPI 等抑酸药预防 SRMD 的发生，对于单纯具备一项潜在危险因素者，不推荐静脉用 PPI。
表 4 预防 SRMD 的药物使用指征
04
PPI 治疗应用的主战场之一：
上消化道出血
上消化道出血是 PPI 临床治疗的主战场之一。血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在 pH ＞ 6 时才能有效发挥，且新形成的凝血块在 pH ＜ 5.0 的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸、提高胃内止血作用，大出血时首选 PPI[9]，具体使用详情见（表 5）。
表 5 PPI 用于上消化道出血的治疗方案
四、小结
PPI 在临床不合理应用现象非常普遍且危害巨大，超适应症是其中重要的表现之一。《原则》的发布为 PPI 合理应用提供了最新的权威指导。严格掌握不同种类和剂型 PPI 的临床适应症是逆转乱像、合理使用 PPI 的关键。
附录 常用 PPI 的适应证和注意事项
附表 1 奥美拉唑口服和注射剂型的适应症
附表 2 兰索拉唑口服和注射剂型的适应症
附表 3 泮托拉唑口服和注射剂型的适应症
附表 4 雷贝拉唑口服和注射剂型的适应症
附表 5 艾司奥美拉唑口服和注射剂型的适应症
附表 6 艾普拉唑口服和注射剂型的适应症
参考文献：
[1].江西省关于调整2019年第二批江西省重点监控合理用药药品目录的通知 http://hc.jiangxi.gov.cn/art/2019/11/14/art_38135_2357650.html
[2].四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品的通知 川卫办发〔2016〕16号 http://wsjkw.sc.gov.cn/scwsjkw/gggs/2016/3/1/298f87a13c1640e8a22df193cba7b19c.shtml
[3].Wenjie Zeng , Alexander E Finlayson , Sushma Shankar , Winnie de Bruyn , Brian Godman. Prescribing efficiency of proton pump inhibitors in China: influence and future directions. BMC Health Serv Res. 2015 Jan 22;15:11. doi: 10.1186/s12913-014-0638-6.
[4].湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）. 中南医学2016,14（7）：673-83
[5].蔡鸿福，张惠敏，刘茂柏. 注射用质子泵抑制剂超说明书用药调查分析. 中国现代应用药学 2016,33（9）：1209-11
[6].马志会，赵静，蔡超俊，贾晋生. 我院围手术期质子泵抑制剂使用情况调查及合理性评价 中国药房2018,29（12）：1715-7
[7].黄兴富，周慧，郭剑伟，彭红艳，吴珊珊. 1239例注射用质子泵抑制剂专项点评 中国执业药师 2016,13（8）：3-7
[8].药事管理专业医疗质量控制指标（2020年版）
[9].葛均波、徐永健、王辰主编. 内科学（第九版）人民卫生出版社 P452
仅供医疗卫生专业人士参考
审批编号: CN-75801
有效期：2023-3-29
内容策划：陈静
内容审核：郑恺迪