经方传真（十一）
第十一章·附子汤类方
一、附子汤方
【方剂组成】附子（炮）6克，茯苓9克，人参6克，白术12克，芍药9克
【用法】水煎温服。
【方解】苓术利小便，伍以附子并解痹痛。人参补胃气之虚，芍药缓挛急之痛，故此治胃虚有寒饮、小便不利、身疼、骨节痛、或腹挛痛者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第304条：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
注解：里有寒则口中和，胃中有饮则背恶寒。少阴病，得之一二日即见此候，急宜温中逐饮，缓则必并于太阴而吐利，故当灸之，并以附子汤主之。
按：《金匮要略》曰：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”少阴病虽得之一二日，但口中和而背恶寒，可知为里虚饮聚的为候已显，宜舍表而救里。本方温中逐饮，可止吐利于未萌，此即良工治未病的手段。又白虎汤证的背恶寒与本方证很相似，但白虎汤证以热、口舌燥；而本方证以寒、口中和，是亦不难分辨。
《伤寒论》第305条：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
注解：手足寒而脉沉，则里虚寒甚明，故知身体疼、骨节疼，当为湿痹而非风邪，故以附子汤主之。
按：由本条的说明，则虚寒痹痛，多有用本方的机会。依据经验，下肢拘急痛，屈伸不利而脉沉者，更有良效。
【辨证要点】胃虚寒饮、骨节疼痛、下肢拘急痛而脉沉者。
【验案】郭某，男性，38岁，病历号178894，1965年11月1日初诊。四十余日来腹痛腹泻，大便日2-3行，胃脘自觉有冷气，腰痛，下肢酸痛怕冷。苔薄白润，脉沉细，证属中虚寒饮痹阻，治以温中化饮、驱寒行痹，与附子汤加味；制附片10克，茯苓10克，党参10克，苍术10克，白芍12克，炮姜6克
结果：上方服12剂，诸证痊愈。
二、真武汤方
【方剂组成】茯苓、芍药、生姜各9克，白术9克，炮附子3克
【用法】水煎温服。
【方解】此于附子汤去人参而加生姜，故治附子汤证心下不痞硬而呕者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之。
注解：振振欲擗地，谓身体振振而欲仆于地，即身振振摇的更剧者，太阳病，本宜发汗，但心下有水气，若不兼驱其水，单纯发汗，则虽汗出而病不解，故其人仍发热；水停心下则心悸，水气冲逆则头眩，动及经脉则身瞤动、振振欲擗地，此宜真武汤主之。
按：此与苓桂术甘汤证甚相似，不过前者为阳证，故只身为振振而已。而此者虚极入阴，不但身瞤动而且振振欲擗地也。
《伤寒论》第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。
注解：前既有“自下利，后之“或下利”，当是“或不下利”，前后文始相应，必是传抄有误，可改之。
少阴病二三日不已，暗示已服麻黄附子甘草汤而病还不已也。至四五日又并发腹痛自下利的里证，由小便不利、四肢沉重疼痛的为证观之，可知前之病不已，和今之腹痛自下利，均不外于里有水气的关系。或以下皆属不定的客证，但均宜本方主之。
按：此亦里有水饮而误发汗，本来少阴病，由于误治因即并于太阴，续得腹痛自下利。本方为水气陷于阴证的治剂。上条之心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地，和本条之四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或呕者，均为其应用的确证。参照以上证候，可活用于痿躄、麻痹、浮肿等病有效。
【辨证要点】头晕心悸，下肢浮肿或痛，脉沉者。
【验案】陈某，男性，41岁，病历号189395，初诊日期1966年2月8日。头晕、左肩背疼三月余，经X线拍片提示第六颈椎增生。近头晕、心悸、左肩背疼，左手拘急疼，肘上下部亦酸疼，夜尿较频，苔白根腻，脉沉滑。此属阳虚水气上犯，为真武汤方证：
茯苓12克，白芍10克，生姜10克，白术10克，炮附子6克
结果：上药服三剂，头晕减，他症变化不明显，前方加桂枝10克，炙甘草10克，增炮附子为10克，服一周，肩背疼减。继渐增附子用量至15克，服两月诸症皆消。
三、附子粳米汤方
【方剂组成】炮附子5克，粳米15克，半夏12克，炙甘草3克，大枣4枚
【用法】水煎米熟汤成，去滓，温服。
【方解】附子温中祛寒，半夏逐饮止呕，粳米、大枣、甘草安中止痛，故此治里有寒饮、呕吐、逆满而腹中痛者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第10条：腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
注解：腹中寒气，谓腹中寒，并有水气雷鸣，谓水声如雷，言其声之大。切痛，谓痛如切，言其痛之剧。寒气自下以上迫，故胸胁逆满而且呕吐，宜以附子粳米汤主之。
按：本方治腹痛、呕吐，有似大建中汤方证，不过大建中汤证痛在上腹而上及于心胸，本方证痛在下腹，则不及于心胸。若寒疝痛剧上及心胸者，以此二方合用有奇效。
【辨证要点】腹痛肠鸣、恶心、里虚寒者。
【验案】周某，男性，20岁，病历号6319，1965年4月9日初诊。两年腹痛，多于受凉而激发，此次已痛作三天，左腹痛明显，呈持续性，上下移动，肠鸣时作，每见腹疼则大便秘结，手足常凉，苔薄白，舌质淡，脉沉迟。证属沉寒在里，治以温里安中。与附子粳米汤：
半夏12克，川附子10克，粳米15克，炙甘草6克，大枣4枚，生姜10克
结果：上药服三剂，腹疼大减，便秘已改善，两手已转温，仍怕冷，继服六剂，腹痛已无发作，纳也增。四、赤丸方
【方剂组成】茯苓12克，半夏12克，乌头（炮）6克，细辛3克
【用法】研为细末，内真珠为色，炼蜜丸如麻子大。先食酒饮下三丸，日再，夜一服，不知稍增之，以知为度。
【方解】茯苓半夏逐饮。乌头、细辛驱寒，故此亦寒气在里的治剂。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第16条：寒气厥逆，赤丸主之。
注解：本条述证简略，但由于“寒气”二字当与附子粳米汤条的腹中寒气同，自然亦有寒疝腹痛一类证而且手足厥冷者。
【辨证要点】因述证简略，以药测证，寒性腹痛可试用之。因方中有乌头和半夏，故不宜作煎剂。
五、大乌头煎方
【方剂组成】乌头大者5枚（去皮）
【用法】以水三杯煮取一杯，去滓，内蜜二杯，煎令水气尽，取二杯，分三次服，不可日再服。
【方解】乌头治同附子，而力更猛峻，合以蜜煎缓痛而且解毒，故此治寒疝、腹中痛、自汗出而手足厥冷者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第17条：腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。
注解：正虚则卫气不行，故恶寒，脉因应之弦。寒盛则食不消，故不欲食，脉因应之紧，正虚邪盛乃为寒疝。若寒疝绕脐痛、发作冷汗出、手足厥冷而脉沉紧者，以大乌头煎主之。
【辨证要点】寒疝腹痛、手足厥逆、脉沉弦者。
六、乌头桂枝汤方
【方剂组成】乌头大者5枚，桂枝汤半杯
【用法】以蜜二杯煎乌头减半去滓，以桂枝汤半杯解之，令得一杯后，初服十之二杯，不知即服十之三杯，又不知复加至半杯，其知者，如醉状，得吐者为中病。
【方解】此即大乌头煎与桂枝汤的合方，故治二方的合并证。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第19条：寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸、刺，诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
注解：腹中痛、逆冷、手足不仁，此病之寒甚于里。若身疼痛，更兼外邪，宜以乌头桂枝汤主之。而非灸刺和诸药等一般常法所能治。
【辨证要点】大乌头煎证与桂枝汤证并见者。
七、乌头汤方
【方剂组成】麻黄、芍药、黄芪各9克，炙甘草9克，乌头大者5枚
【用法】以蜜二杯煮乌头，取一杯，去滓，另以水煎余药，取一杯，去滓，内乌头煎半杯，更上火上煮，取一杯，温服。
【方解】此亦主用乌头煎，合以麻芍芪草发汗解表药，故与乌头桂枝汤同属里寒外邪的治剂，不过此用麻黄治肢节肿痛。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·中风历节病》第10条：病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。
注解：历节为一身关节俱疼的病名，病历节疼痛，以至不可屈伸者，乌头汤主之。
《金匮要略·中风历节病》第11条：乌头汤方，治脚气疼痛，不可屈伸。
注解：脚气肿痛而不可屈伸者，宜乌头汤治之。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方（一）：《外台》乌头汤：治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。
注解：病寒疝而腹中绞痛，更由于贼风入攻五脏，以至身体拘急不得转侧，发作有时。令人阴缩、手足厥冷者，宜乌头汤主之。
【辨证要点】关节疼甚、屈伸不利、四肢厥冷者。
按：以上三方，均以乌头煎为主药，若只寒气内盛而腹中痛者，为乌头煎证；若兼外邪而身体疼痛或肢节痛者，则宜适证选用乌头桂枝汤或乌头汤。不过乌头有毒（尤其草乌），必须依法蜜煎。乌头桂枝汤后谓“知者如醉状，得吐者为中病”，其他二方虽未明言，亦不例外，可见是经常瞑眩的峻药，用时当慎，并宜详告病家。
【方剂组成】附子（炮）6克，茯苓9克，人参6克，白术12克，芍药9克
【用法】水煎温服。
【方解】苓术利小便，伍以附子并解痹痛。人参补胃气之虚，芍药缓挛急之痛，故此治胃虚有寒饮、小便不利、身疼、骨节痛、或腹挛痛者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第304条：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
注解：里有寒则口中和，胃中有饮则背恶寒。少阴病，得之一二日即见此候，急宜温中逐饮，缓则必并于太阴而吐利，故当灸之，并以附子汤主之。
按：《金匮要略》曰：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”少阴病虽得之一二日，但口中和而背恶寒，可知为里虚饮聚的为候已显，宜舍表而救里。本方温中逐饮，可止吐利于未萌，此即良工治未病的手段。又白虎汤证的背恶寒与本方证很相似，但白虎汤证以热、口舌燥；而本方证以寒、口中和，是亦不难分辨。
《伤寒论》第305条：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
注解：手足寒而脉沉，则里虚寒甚明，故知身体疼、骨节疼，当为湿痹而非风邪，故以附子汤主之。
按：由本条的说明，则虚寒痹痛，多有用本方的机会。依据经验，下肢拘急痛，屈伸不利而脉沉者，更有良效。
【辨证要点】胃虚寒饮、骨节疼痛、下肢拘急痛而脉沉者。
【验案】郭某，男性，38岁，病历号178894，1965年11月1日初诊。四十余日来腹痛腹泻，大便日2-3行，胃脘自觉有冷气，腰痛，下肢酸痛怕冷。苔薄白润，脉沉细，证属中虚寒饮痹阻，治以温中化饮、驱寒行痹，与附子汤加味；制附片10克，茯苓10克，党参10克，苍术10克，白芍12克，炮姜6克
结果：上方服12剂，诸证痊愈。
二、真武汤方
【方剂组成】茯苓、芍药、生姜各9克，白术9克，炮附子3克
【用法】水煎温服。
【方解】此于附子汤去人参而加生姜，故治附子汤证心下不痞硬而呕者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之。
注解：振振欲擗地，谓身体振振而欲仆于地，即身振振摇的更剧者，太阳病，本宜发汗，但心下有水气，若不兼驱其水，单纯发汗，则虽汗出而病不解，故其人仍发热；水停心下则心悸，水气冲逆则头眩，动及经脉则身瞤动、振振欲擗地，此宜真武汤主之。
按：此与苓桂术甘汤证甚相似，不过前者为阳证，故只身为振振而已。而此者虚极入阴，不但身瞤动而且振振欲擗地也。
《伤寒论》第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。
注解：前既有“自下利，后之“或下利”，当是“或不下利”，前后文始相应，必是传抄有误，可改之。
少阴病二三日不已，暗示已服麻黄附子甘草汤而病还不已也。至四五日又并发腹痛自下利的里证，由小便不利、四肢沉重疼痛的为证观之，可知前之病不已，和今之腹痛自下利，均不外于里有水气的关系。或以下皆属不定的客证，但均宜本方主之。
按：此亦里有水饮而误发汗，本来少阴病，由于误治因即并于太阴，续得腹痛自下利。本方为水气陷于阴证的治剂。上条之心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地，和本条之四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或呕者，均为其应用的确证。参照以上证候，可活用于痿躄、麻痹、浮肿等病有效。
【辨证要点】头晕心悸，下肢浮肿或痛，脉沉者。
【验案】陈某，男性，41岁，病历号189395，初诊日期1966年2月8日。头晕、左肩背疼三月余，经X线拍片提示第六颈椎增生。近头晕、心悸、左肩背疼，左手拘急疼，肘上下部亦酸疼，夜尿较频，苔白根腻，脉沉滑。此属阳虚水气上犯，为真武汤方证：
茯苓12克，白芍10克，生姜10克，白术10克，炮附子6克
结果：上药服三剂，头晕减，他症变化不明显，前方加桂枝10克，炙甘草10克，增炮附子为10克，服一周，肩背疼减。继渐增附子用量至15克，服两月诸症皆消。
三、附子粳米汤方
【方剂组成】炮附子5克，粳米15克，半夏12克，炙甘草3克，大枣4枚
【用法】水煎米熟汤成，去滓，温服。
【方解】附子温中祛寒，半夏逐饮止呕，粳米、大枣、甘草安中止痛，故此治里有寒饮、呕吐、逆满而腹中痛者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第10条：腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
注解：腹中寒气，谓腹中寒，并有水气雷鸣，谓水声如雷，言其声之大。切痛，谓痛如切，言其痛之剧。寒气自下以上迫，故胸胁逆满而且呕吐，宜以附子粳米汤主之。
按：本方治腹痛、呕吐，有似大建中汤方证，不过大建中汤证痛在上腹而上及于心胸，本方证痛在下腹，则不及于心胸。若寒疝痛剧上及心胸者，以此二方合用有奇效。
【辨证要点】腹痛肠鸣、恶心、里虚寒者。
【验案】周某，男性，20岁，病历号6319，1965年4月9日初诊。两年腹痛，多于受凉而激发，此次已痛作三天，左腹痛明显，呈持续性，上下移动，肠鸣时作，每见腹疼则大便秘结，手足常凉，苔薄白，舌质淡，脉沉迟。证属沉寒在里，治以温里安中。与附子粳米汤：
半夏12克，川附子10克，粳米15克，炙甘草6克，大枣4枚，生姜10克
结果：上药服三剂，腹疼大减，便秘已改善，两手已转温，仍怕冷，继服六剂，腹痛已无发作，纳也增。四、赤丸方
【方剂组成】茯苓12克，半夏12克，乌头（炮）6克，细辛3克
【用法】研为细末，内真珠为色，炼蜜丸如麻子大。先食酒饮下三丸，日再，夜一服，不知稍增之，以知为度。
【方解】茯苓半夏逐饮。乌头、细辛驱寒，故此亦寒气在里的治剂。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第16条：寒气厥逆，赤丸主之。
注解：本条述证简略，但由于“寒气”二字当与附子粳米汤条的腹中寒气同，自然亦有寒疝腹痛一类证而且手足厥冷者。
【辨证要点】因述证简略，以药测证，寒性腹痛可试用之。因方中有乌头和半夏，故不宜作煎剂。
五、大乌头煎方
【方剂组成】乌头大者5枚（去皮）
【用法】以水三杯煮取一杯，去滓，内蜜二杯，煎令水气尽，取二杯，分三次服，不可日再服。
【方解】乌头治同附子，而力更猛峻，合以蜜煎缓痛而且解毒，故此治寒疝、腹中痛、自汗出而手足厥冷者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第17条：腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。
注解：正虚则卫气不行，故恶寒，脉因应之弦。寒盛则食不消，故不欲食，脉因应之紧，正虚邪盛乃为寒疝。若寒疝绕脐痛、发作冷汗出、手足厥冷而脉沉紧者，以大乌头煎主之。
【辨证要点】寒疝腹痛、手足厥逆、脉沉弦者。
六、乌头桂枝汤方
【方剂组成】乌头大者5枚，桂枝汤半杯
【用法】以蜜二杯煎乌头减半去滓，以桂枝汤半杯解之，令得一杯后，初服十之二杯，不知即服十之三杯，又不知复加至半杯，其知者，如醉状，得吐者为中病。
【方解】此即大乌头煎与桂枝汤的合方，故治二方的合并证。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第19条：寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸、刺，诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
注解：腹中痛、逆冷、手足不仁，此病之寒甚于里。若身疼痛，更兼外邪，宜以乌头桂枝汤主之。而非灸刺和诸药等一般常法所能治。
【辨证要点】大乌头煎证与桂枝汤证并见者。
七、乌头汤方
【方剂组成】麻黄、芍药、黄芪各9克，炙甘草9克，乌头大者5枚
【用法】以蜜二杯煮乌头，取一杯，去滓，另以水煎余药，取一杯，去滓，内乌头煎半杯，更上火上煮，取一杯，温服。
【方解】此亦主用乌头煎，合以麻芍芪草发汗解表药，故与乌头桂枝汤同属里寒外邪的治剂，不过此用麻黄治肢节肿痛。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·中风历节病》第10条：病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。
注解：历节为一身关节俱疼的病名，病历节疼痛，以至不可屈伸者，乌头汤主之。
《金匮要略·中风历节病》第11条：乌头汤方，治脚气疼痛，不可屈伸。
注解：脚气肿痛而不可屈伸者，宜乌头汤治之。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方（一）：《外台》乌头汤：治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。
注解：病寒疝而腹中绞痛，更由于贼风入攻五脏，以至身体拘急不得转侧，发作有时。令人阴缩、手足厥冷者，宜乌头汤主之。
【辨证要点】关节疼甚、屈伸不利、四肢厥冷者。
按：以上三方，均以乌头煎为主药，若只寒气内盛而腹中痛者，为乌头煎证；若兼外邪而身体疼痛或肢节痛者，则宜适证选用乌头桂枝汤或乌头汤。不过乌头有毒（尤其草乌），必须依法蜜煎。乌头桂枝汤后谓“知者如醉状，得吐者为中病”，其他二方虽未明言，亦不例外，可见是经常瞑眩的峻药，用时当慎，并宜详告病家。
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