通络中药改善微小血管功能,稳定抑制斑块,减少神经功能残疾与卒中复发

脑血管病是导致我国人口死亡的主要疾病之一,随着我国人口老龄化的加速,脑血管疾病呈逐年上升趋势。脑血管疾病导致的脑卒中是成年人致死、致残的主要病因,具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。据估算,我国现有脑卒中患者1300万。这其中,颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)是缺血性卒中的主要原因。如何防治脑卒中,一直是临床工作的重点和难点。

4月24日,“第十七届国际络病学大会脑血管病学术周启动会” 采取现场会议和远程视频直播相结合的形式在成都举行。会议邀请华西医院脑血管病中心刘鸣教授川北医学院附属医院余巨明教授担任会议主席。成都市第二人民医院张蓓教授首都医科大学附属北京天坛医院冀瑞俊教授河北医科大学附属以岭医院张志慧教授四川大学华西医院吴波教授担任会议讲者。会议分别就中国脑血管病临床管理指南二级预防部分解读、轻型卒中溶栓抗栓治疗进展与思考、中医络病理论指导下的脑血管病诊疗新进展、非狭窄性动脉粥样硬化性脑梗死的诊断4个主题进行了深入的学术交流与讨论,内容精彩纷呈。本次会议旨在通过学术交流的形式,聚焦临床热点,共同探讨交流、普及学习脑血管病诊疗研究的新进展、新理念、新规范,加快改善我国心脑血管病高发的态势,造福更多的患者。

刘鸣教授

余巨明教授

遵循指南要求,加强临床管理,通络中药减少卒中复发

张蓓教授

为进一步提高我国脑血管病的规范化防治水平,降低卒中发病率、致残率、死亡率和复发率,中国卒中学会组织国内专家历时两年,制定了包括脑血管病预防、诊疗、康复、组织化管理和卒中医疗质量控制等内容的全方位脑血管病临床管理指南--《2019中国脑血管病临床管理指南》。

本次会议上,张蓓教授围绕2019版指南亮点进行了深入解读,详细介绍了各型缺血性卒中的管理意见。同时,张教授指出卒中医疗质量是患者生命的保证,我国卒中医疗服务实践与指南尚有较大差距,亟待提高。

近年来,我国中医络病理论在心脑血管重大疾病领域取得重大成果,对临床具有重要指导价值。张蓓教授围绕中医络病理论指导下研发的创新药物通心络胶囊在心脑血管疾病中的多项循证研究,分享了通心络胶囊脑卒中二级预防的临床功效与作用,指出通心络胶囊通过对动脉粥样硬化高危因素的干预及对斑块本身的干预作用,实现更彻底更有效地减少缺血性心脑血管事件的发生。其中,张运院士牵头开展的“通心络干预颈动脉斑块前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究”结果显示,通心络胶囊能够延缓颈动脉内膜中层厚度(IMT)、斑块面积和血管重构指数的进展(IMT逆转率高于对照组18.5%),减少动脉粥样硬化患者主要心血管事件首发作时间。此外,张蓓教授介绍,由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授牵头开展的“通心络治疗缺血性脑卒中随机、双盲、安慰剂、平行对照、多中心临床研究(TISS)”,已完成病例入选,期待这项研究的成果,能够为通心络胶囊在临床的广泛应用,提供更加详实、有力的科学证据。

轻型卒中不等于预后良好,相关临床问题亟待解决

冀瑞俊教授

冀瑞俊教授在报告中指出,世界银行预测,未来20年卒中的发病率将呈现持续上升的态势。而轻型卒中,是降低卒中疾病负担的最佳干预人群之一,其可以分为致残性和非致残性两种亚型。但目前传统溶栓相关研究,未给予轻型卒中足够关注。冀瑞俊教授强调,轻型卒中并不等于患者预后良好,近年来的国内外系列循证研究显示,静脉溶栓治疗可以改善轻型卒中患者的总体预后,同时也会增加出血风险。

王拥军教授主持的CHANCE研究结果显示,与单用阿司匹林组相比,阿司匹林联合氯吡格雷组患者复发率显著降低,且在此基础上出血风险并无显著升高。基因亚组结果显示,携带CYP2C19 LOF的患者中,单用阿司匹林组与联合用药组患者90天卒中复发的风险无显著差异;亚洲人携带CYP2C19 LOF的比例是50%,中国人的比例是58.8%。而美国的S. Claiborne Johnston等进行的POINT研究显示,在轻型缺血性卒中或高风险短暂性脑缺血发作的患者中,相较于单独服用阿司匹林,氯吡格雷联合阿司匹林治疗90天显著降低严重缺血事件发生的风险,但大出血风险增高。这可能与氯吡格雷的给药剂量大、给药时间晚和持续时间长有关系。

关于轻型卒中还有很多临床问题等待解决,未来需要进行更多研究和探索。

通心络胶囊改善微小血管功能,稳定抑制斑块,减少神经功能残疾,降低卒中复发

张志慧教授

目前,西医对缺血性卒中的特异性治疗包括改善脑循环、他汀及神经保护等。改善脑循环包括静脉溶栓、血管介入治疗、抗血小板治疗等。其中溶栓治疗由于受时间窗以及医疗条件的限制,治疗率有待提升。而且溶栓后,大血管再通并不等于小血管再通,仍然会出现无效灌注或者再灌注损伤,进而导致梗塞范围的扩大和神经损伤的加重。理论上神经保护药可改善缺血性卒中患者的预后,但临床上疗效和安全性还有待进一步证实。

张志慧教授在报告中指出,中医络病理论提出“脉络-血管系统”和“气络-神经系统”概念,其理论指导下的通心络胶囊在脑血管病的治疗方面具有显著疗效和独特优势。张教授介绍,多项研究证实,通心络胶囊可降脂、抗凝、抗炎、保护血管内皮、稳定抑制斑块、解除血管痉挛、保护微小血管,降低心脑血管事件的发生率和复发率。在临床上主要体现在,对于慢性脑供血不足的患者,通心络胶囊可以增加血供,缓解症状;对于脑梗死患者,通心络胶囊保护微血管,缩小脑梗面积,促进神经功能恢复,预防再卒中;与此同时,通心络胶囊还可以增加脑血供,保护脑组织,预防血管性痴呆;此外,通心络胶囊还可以改善记忆认知功能,延缓老年性痴呆的发展

张志慧教授强调,通心络胶囊主要由五种虫类药物组成(权重82%),脂溶性成分高,且应运了国内首创、获国家技术发明二等奖的超微粉碎技术,比传统工艺药理活性更高,比主要由植物组成的同类中成药药理活性更强,更易透过血脑屏障,治疗心脑血管病起效更快,效果更好

最后,张志慧教授介绍,基于其在脑血管病防治中的显著疗效,目前通心络胶囊被《颈动脉粥样硬化性疾病中医临床诊疗专家共识(2019)》《慢性脑缺血中西医结合诊疗专家共识(2018)》《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》《颈动脉粥样硬化性疾病中医临床诊疗专家共识(2019)》等多部指南/共识列为推荐药。

非狭窄性动脉粥样硬化性脑梗死研究进展

吴波教授

吴波教授在报告中指出,临床上对于非狭窄性脑梗死的病因诊断比较困难。传统脑梗死病因,分型的主要依据为大动脉的狭窄程度和梗死灶直径的大小,即血管狭窄程度大于50%为大动脉粥样硬化型,梗死灶直径小于15毫米为小血管疾病。然而,以梗死灶直径区分是大血管病变还是小血管病变导致的梗死并不可靠。这是因为,梗死灶的大小取决于穿支动脉阻塞的部位和穿支动脉的变异。典型的动脉粥样硬化表现为偏心型斑块朝管腔内生长,进而导致管腔狭窄,也就是负性重构;还有一种重构叫正性重构,就是动脉粥样硬化的血管发生代偿性扩张,管腔并没有狭窄,管径正常或接近正常。但是通过管壁显像检查会发现管壁上有斑块,甚至还有斑块的不稳定出血。因此,也不能仅凭管径的大小就判断脑梗死是由大血管病变还是小血管病变引起的。

吴波教授强调,鉴别穿支动脉粥样硬化和腔隙性脑梗死非常重要。穿支动脉粥样硬化患者早期神经功能缺损的程度重,容易复发,治疗上需要在控制危险因素的基础上强化抗血小板、强化他汀治疗。腔隙性脑梗死患者预后较好,治疗上仅需积极控制危险因素,无需长期抗栓、他汀治疗,长期抗栓治疗增加患者出血风险,而强化他汀可能会带来肝肾功能损害、横纹肌溶解等副作用。吴教授介绍,目前临床主要是从危险因素、临床症状和预后3个方面区分穿支动脉粥样硬化和腔隙性脑梗死。

传统高分辨血管壁成像无法肯定斑块与梗死的相关性。吴波教授指出,全脑高分辨技术可以同时显示大小血管,这对理解非狭窄性动脉粥样硬化性脑梗死的病因机制具有重要意义。此外,联合小血管标志物(腔隙、深部白质高信号)和豆纹动脉分支,有助于鉴别不伴有大动脉狭窄的穿支动脉梗死的病因机制。

小结

以络病理论指导下研发的创新中药通心络胶囊已在临床应用二十多年。自上市以来,在心脑血管防治中开展了一系列循证医学研究,积累了大量循证证据,受到众多医生和患者的高度认可。以通心络胶囊治疗心脑血管疾病相关研究为主要内容之一的“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”项目,荣获2019年度国家科学技术进步一等奖。至此,通心络胶囊也成为唯一获得三项国家科技大奖的治疗心脑血管疾病的基础用药。随着相关研究的进一步深入开展,相信未来,通心络胶囊将更广泛的应用于临床治疗,让更多心脑血管病患者获益。

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