打开经方宝库的金钥匙 - 方证 | 曹延鸿

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导读●经方大师胡希恕先生，把辨方证称为最高级辨证，把辨方证称为辨证的尖端，并指出家传秘方亦属辨方证。农村常有以家藏秘方专治某病者，虽于辨证论治无知，但应用却往往有验。●方证并不排斥脏腑、经络辨证，恰恰相反，它是脏腑经络辨证的系统化、理论化成果，只是张仲景已经进行了辨证论治过程，并提供了现成的、精确的辨证论治结果——方证。经方安全可靠、简便廉验，比如桂枝汤，据考证源于《汤液经法》，时至今日仍历久弥新。小柴胡汤不仅国内在用，国外也在用，疗效肯定。但由于当前很多中医师不会用经方，大方、杂方盛行，让老祖宗留下的宝贝躺着睡大觉，实在可惜。那么，如何让经方走向临床，造福百姓呢？笔者认为，关键是重视和掌握好方证，这是打开和挖掘经方宝库的“金钥匙”。方证成熟完善方证相应，源于仲景。张仲景“勤求古训，博采众方”，撰写的《伤寒杂病论》，保存了汉代以前大量的医方和用药经验，这些宝贵的用药经验就是方证。它经过了后世数千年无数医家的临床验证，是可靠的临床用药证据，反映了药物与疾病之间的必然联系，有极强的科学性，是中医学中极具魅力的东西。成无己说“仲景之方，最为众方之祖”。《伤寒论》以方名证，如“桂枝汤证”、“柴胡汤证”等提法凡11处，是为“方证”一词之起源。今所存大论397法，皆病下系证，或证中含因、因中示机，或证因并列、因机互陈；其证下列方，方随证出，药随方列者，凡261条。论中第317条通脉四逆汤方后注“病皆与方相应者，乃服之”之语，可谓“方证相应”之肇源。它强调方与证的对应性，证以方名，方为证立，方随证转；临床上重视抓主证，有是证则用是药，无是证则去是药，而不受病名的约束。方证作为用药的指征、依据，它既非来自理论的推理，也非来自实验室的数据，更不是源于动物实验的结果，而是中华民族几千年来与疾病斗争的经验总结，是我们的祖先用自己的身体尝试中药后，从自己身上直接获得的用药经验。方证是必效证方证相应是临床取效的前提和关键，有是证用是方，方与证的关系是相对应的，两者浑然一体。且方证是必效证，即在辨证准确的前提下，按照方证用药，必定有效，服药后必定能解除痛苦。这种痛苦，可能是肉体的痛苦，也可能是心灵上的痛苦。后世许多经方家对此皆有论述，徐灵胎《金匮要略心典·序》中说:“仲景之方犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远。”经方大师胡希恕先生，把辨方证称为最高级辨证，把辨方证称为辨证的尖端，并指出家传秘方亦属辨方证，谓：“众所周知，农村常有以家藏秘方专治某病者，虽于辨证论治毫无所知，但于其秘方的应用，确心中有数（掌握适应证）因而往往有验。”可以这么说，用中医治病，若不明仲景方证，无疑是掩目而捕燕雀，效果如何可想而知。方证简便实用规范传统的辨证方式较多，但识别方证的方法却比较客观。因为尽管中医理论的哲学成分较多，但其临床处方用药却非常实在，最后都要落实到方药上去。只有通过方药疗效的反证，方能验证其辨证正确与否。离开了具体的方药，辨证往往空泛而笼统，就如同清代医家徐灵胎《慎疾刍言》中批评的那样：“袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语，以为用温补之地。”方证不同于中医基础理论中所说的阴阳五行、元气命门、三焦宗气、脾肾阳虚、心肝火旺等抽象的名词术语和病机解释，而是实实在在的、看得见、摸得着的证据。陈修园在《长沙方歌括》中指出：“大抵入手功夫，即以伊圣之方为据，有此病，必用此方……论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证，明明提出大眼目。”张仲景对用药指征的描述是具体和形象的。如桂枝甘草汤治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。”白虎加人参汤治“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者。”栀子厚朴汤治“伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者。”等，对每一首方剂的运用指征和每一味药的加减指征都描述得很明确。病人的高矮胖瘦，肌肤的细腻粗糙，肌肉的坚紧松软，腹满痛与否，渴与不渴，脉搏的浮沉迟数，大小便的利与否，汗出与否，但欲寐与不得卧，恶寒与发热等等，都是张仲景诊治疾病的重要参考指标，是构成药证的重要因素，它们都是客观、具体、形象的。不过，需要说明的是，方证并不排斥脏腑、经络辨证，恰恰相反，它是脏腑经络辨证的系统化、理论化成果，只是张仲景已经进行了辨证论治过程，并提供了现成的、精确的辨证论治结果——方证，为了临床简便快捷，故舍去了脏腑经络辨证的过程，使后人用不着再去冥思苦想了。故后人根据张仲景所描述某方主治的特征性症候，相符者便可信手拈来，舍去了辨证的过程，贴近临床实际，很简单实用，也很规范。方证稳定可重复方证是稳定的。虽然在人类历史中，疾病谱已经发生了多次变化，过去没有艾滋病、没有埃博拉病毒，但现在人体在疾病中的病理反应几乎是不变的。方证是“人”的整体病理反应状态，而不是研究致“病”的病原体。方证既包括了现代中医界通行的“证”，也包括西医所认识的“病”，还包括症状、体质等概念在内。举例来说，炙甘草汤是治疗心律失常的专药，属专治疗法；桂枝汤只要脉弱自汗就能用；四逆散只要胸胁苦满、四肢冷、腹中痛者就能用，故使用面非常广，属通治疗法。此外，还有体质疗法，更是有独到之处，如黄芪就是一种体质性用药，柴胡也是一种体质性用药。方证就是方证，不可能用以上任何一种概念来替代。所以，方证几千年来基本是稳定不变的。无论在什么时代，是什么疾病，只要出现了柴胡证、桂枝证，就可以用柴胡、用桂枝。方与证犹如箭与靶，方是箭，证就是靶，目标瞄准了，就能做到百发百中，只要遵循这种方证相应的原则，就能以不变应万变，疗效就能经得起重复。张仲景时代是这样，进入21世纪仍然是这样。徐灵胎《伤寒论类方》中说:“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。”就是这个道理。方证以人为本方证针对的是“病的人”的反应，不是针对脏腑器质病变和理化指标来说的，顺应了当前医学模式向“生理-心理-社会”一体转变的趋势。张仲景的论述中有“湿家”、“酒客”、“失精家”、“衄家”、“尊荣人”、“疮家”、“淋家”、“羸人”、“强人”等提法。麻黄汤的“头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者”；黄连阿胶汤的“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”；猪苓汤治“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”，都是从病人的状态来描述的，勾画出了不同人的形体特征，以及使用方药形象化、个体化的指征。方证的着眼点是整个人，不同的人有不同的体质特征、有不同的精神状态，就有不同的方证。如同样是感冒，有的要用柴胡类方，有的要用桂枝类方，还有的要用麻黄类方。方证、药证理论的倡导人黄煌教授常说西医是治人的“病”，而中医却是治病的“人”。方证易学易用掌握方证并不难。清代柯韵伯说过：“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入。”《伤寒论》、《金匮要略》的方证，论述简洁实在，无空泛之谈，只要认真研读，反复对比，多向老中医学习讨教，多与同行交流，并在临床上反复运用，自然可以达到左右逢源的地步。清末名医曹颖甫先生是自学的，他对经方的推崇，就来自临床的大胆实践。他在临床上反复验证，运用经方十分娴熟，屡起沉疴。在上海期间，“用经方取效者，十之八九”（《经方实验录·自序》），从而在名医云集的上海独树一帜。清代陆九芝曾指出：“学医从《伤寒论》入手，始而难，既而易；从后世分类书入手，初若甚易，继则大难。”讲的就是这个道理。另外，“药不瞑眩，厥疾勿瘳”，凡是药物就有一定的副作用，但只要方证相应，是不会有副作用或很少有副作用的，可以从根本上避免日本“小柴胡汤事件”。来源：胡道华中医师的博客