2021-01-08

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今天是我写日记第870天。

今天跟师父出门诊。

他问:你们遇见这样的舌像会怎么样处理？（他指着患者的舌像，水滑舌，胖大舌，有齿痕）。

我说:我们也是用茯苓，白术，苓桂剂利水。

师父问:那你用多少量呢？

我说:都是20-30克呢。

师父说:那不行的呢，效果不好，茯苓，白术这些药啊，茯苓要用到60-75克，白术45克，这样才能起到健脾祛湿作用。

我说:以前都不这样呢。

师父说:比如郁金，能够起到很好的行气止痛关系，你用气10克，没有什么效果，需要用到30克这样才能起到很好的作用。

我:好的，我记住了。

郭某某，女，46岁，无业人员，因"右胁痛6天，发现转氨酶升高1天"，于2020年12月27日就诊。

病人主诉:右胁痛6天，发现转氨酶升高1天。

现病史: 缘患者6天前进食晚餐后出现右胁痛，呈持续性刺痛感，向右侧背部放射，伴腹胀，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无腹痛腹泻，持续约5小时后自行缓解。

次日夜间再次发作右胁部痛，症状同前，持续约3小时缓解，2020-12-23就诊某某医院，查腹部彩超示：1、肝内强回声，考虑钙化灶。2、胆囊多发结石，胆囊炎症性改变。3、脾内多发实性团块，性质待定。

诊断为"胆囊结石、胆囊炎"，予口服"琥珀消石颗粒"治疗，进一步就诊到某某医院，予静滴"美洛西林钠、左氧氟沙星"抗炎治疗，患者右胁痛减轻，呈阵发性隐痛，进食后加重。1天前患者就诊某某医院，查肝功能示：血清丙氨酸氨基转移酶 120.6 U/L,血清天冬门氨酸氨基 68.7 U/L。

症见：患者神清，精神疲倦，右胁部隐痛，呈阵发性隐痛，进食后加重，未向他处放射，少许腹胀，纳食稍差，稍厌油腻，无口腔牙龈出血，无咳嗽，无咳痰，无胸闷、心慌，无腹泻黑便，无身黄目黄尿黄，无口干口苦，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无黑便便血，大便1次/天，夜尿2-3次/天。近期体重减轻约1kg。

既往史：既往44年前诊断为"左腿良性骨肿瘤"，未特殊治疗，现左大腿及左小腿处局部明显肿大膨出，局部可触及韧性组织，局部压痛，左右下肢不等长，右侧肢体正常，现需拄拐行走。发现血压升高7年，最高血压158/90mmHg，现口服"络活喜"降压治疗，血压控制可。

辩证分析:

本病缘患者平素忧虑易怒，肝气郁结，肝木克脾土，加之嗜食生冷，损伤脾胃致脾虚，久伤脾阳，脾主运化，脾阳虚久致寒湿内生，久病致瘀成，聚而为石，发为本病。

肝郁脾虚，砂石阻滞，不通则痛，故右胁痛。舌质暗红，苔白，脉弦均为肝郁脾虚，砂石阻滞之征象。

柴胡30g,生旱半夏45g,党参30g,炙甘草30g,大枣30g,白芍45g,大黄10g 后下,枳实 30g,厚朴 30g,砂仁 10g 后下,白术 45g,茯苓 30g

12月29日精神疲倦，右胁部隐痛稍减轻，呈阵发性隐痛，进食后加重，未向他处放射，少许腹胀，纳食稍差，稍厌油腻。

柴胡30g,生旱半夏45g,党参30g,炙甘草 30g,大枣30g,白芍45g,大黄10g 后下,枳实30g,厚朴 30g,砂仁10g 后下,白术 45g,茯苓 30g,石菖蒲 30g

1.1患者神清，精神较前好转，右胁部隐痛减轻，少许腹胀、嗳气，纳食好转。

柴胡30g,生旱半夏45g,党参30g,炙甘草30g,大枣30g,白芍45g,大黄10g后下,枳实30g,厚朴 30g,砂仁10g后下,白术45g,茯苓30g,石菖蒲 30g,苍耳子15g,辛夷花15g

1.2精神较前好转，右胁部隐痛较前明显好转，无腹胀，少许嗳气，纳食好转，右侧手肘及右侧腋窝皮疹较前稍好转，无厌油腻。

柴胡30g,生旱半夏45g,党参30g,炙甘草30g,大枣30g,白芍45g,大黄10g 后下,枳实30g,厚朴 30g,砂仁10g 后下,白术45g,茯苓30g,石菖蒲 30g,苍耳子15g,辛夷花15g,鸡内金30g,海金沙 30g

1.6患者神清，精神较前好转，右胁部已无隐痛，无腹胀，少许嗳气，纳食好转，右侧手肘及右侧腋窝皮疹较前明显好转，无厌油腻，无口腔牙龈出血，无咳嗽，无咳痰，无胸闷、心慌，无腹泻黑便，无身黄目黄尿黄，无口干口苦，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无黑便便血，大便2次/天。

柴胡30g,生旱半夏45g,党参30g,炙甘草30g,大枣30g,白芍45g,大黄10g后下,枳实30g,厚朴 30g,砂仁10g 后下,白术45g,茯苓30g,石菖蒲 30g,苍耳子15g,辛夷花15g,鸡内金30g,海金沙 30g

患者症状明显好转后，停用药物治疗，叮嘱其注意饮食，适当运动，多饮水。

记录保存一下师父的处方吧。