高建忠.读方用方笔记（三四）临证谈理中丸

我们再来看《柳选四家医案》的另一桩曹仁伯的医案：大腹胀满，便溏，舌苔冷白，干喜热饮，肝热脉数。脾阳大虚，无力运化湿浊，而成膨也。理之棘手。

附桂治中汤加木瓜，草果，当归。

再诊：进温补四剂，腹胀浙和，其邪从下焦泄，所以大便作泻。然肤热未退，小便未长，干欲热饮，胃不思谷，白苔已薄，舌质转红。中阳稍振，湿热未清。理苓汤。

腹胀，腹满，还有便溏，舌苔冷白，口干喜热饮，皮肤很热，脉数。成臌，就是有臌胀，从中医角度来说，古时候说的风、痨、臌、嗝，这是中医内科的四大难治之症。产生臌胀的原因是脾阳大虚，无边运化湿浊而成，这个调理起来有一定的难度。

他用的是附桂治中汤（附子、桂枝、人参、白术、干姜、甘草、青皮、陈皮各等量）其实就是附子理中汤加桂枝和青陈皮，在这个基础上加木瓜，草果和当归，加陈皮是理气的，加附子和桂枝是温振阳气，祛阴寒的，加木瓜是理肝的，加当归是理血的，加草果是祛湿的。

用了药以后，再诊，又进了温补四剂，腹胀基本上好了，湿浊之邪从下焦而泄，所以大便泄泻，但是，皮肤的热还是没有退，小便少，口还是干，想喝热饮，不想吃饭，舌苔变薄，舌质开始转红。中焦的阳气有所回升，但是，湿热还没有完全清除，后又用了理中汤（人参、白术、干姜、甘草各等量）加五苓散（猪苓、茯苓、白术各9g，泽泻15g，桂枝6g）。

我们学曹仁伯的几则医案，主要是为了开拓一下我们的思路，在临床上，一个理中汤用起来很灵活的，古人就是这样用的，就是用纯粹的中医理论来加减变化。古时候没有西医，所以，中医在这方面的治疗很有长处的。

古人是怎么知道这种病是从血分去治，而不是从气分去治？

古时候比较有名的医家，古时候成名的医家以他所生活的区域为主，很多成名的医家就是靠疗效，而且他们在临床上的总结再加上思考，他们在医学这条路上走得很远，这是我们现在的医生所缺少的。

现在说完全的中医很少，中西医结合的多，现在很多的中医受到西医的影响是很大的，病人拿着一个报告单来给中医一看，基本上就按西医的套路在进行治疗了，例如说一个拿着癌症的报告单来，他就开一些治疗癌症的攻坚药了，根本就没有按中医的理论来治疗，所以，这样的中医就治不好病。

我们学曹仁伯的医案，就是看古人是怎么用我们所熟悉的这些方剂的，说不定，我们在临床上也会受到影响。比如说理中汤，在医院里面，很多医生会感觉理中汤是消化科的医生用，那么心类科用不用？呼吸科用不用？肾病可不可以用工？肝病可不可以用？

如果我们不去思考的时候，可能真的很多临床医生是想不到用理中汤，但是，如果我们真的打开思路，看看古人是怎么用的，而我们现在是怎么用的，在对应上，在临床上，我们也许会觉得，每一科的病人都有可能用得上理中汤。而不仅仅是消化科的医生用，就像《脾胃论》一样，很多医生以为李中垣的《脾胃论》就是为消化科准备的，但实际上不是的。其实，每个科的医生都是有用的，说到科，其实就是现在受到西医的影响，才会分科的，实际纯中医是不分科的。所以，什么地方都有可能用得着。