高建忠.读方用方笔记（三0）临证谈理中丸

我们前面第二九集讲的那个医案，先用附子理中汤（附子、人参、白术、干姜、甘草各等量），兼用八味丸（熟地黄八两，山药、山茱萸各四两、炮附子、桂心各二两、牡丹皮、 茯苓、泽泻各三两）。

附子理中汤是以治中焦为主兼治下焦，八味丸是以治下焦为主。这种用药法，都是从内伤体系来用药的。从补泻的角度来说，附子理中汤是补泻同施的，而八味丸是以补为主的。这是治疗内伤病比较常用的一个路径。就是先用附子理中汤，再用八味丸。

在临床上还有一种常用的路径，就是先用真武汤（茯苓9克，芍药9克，白术6克，生姜9克，炮附子5克），后用八味丸等等，这是从内伤体系考虑的。

如果单从伤寒体系考虑，可能二者之间不容易连起来，这是对上一节的附子理中汤进行了一下解释。

接下来，再看一个类方。

张璐在《张氏医通》里面记录了这么一张医案：家弟曾余，虽列贤书，最留心于医理。弟妇郑氏，乃世传女科中山之女，昆弟俱为时医。戊申夏患呕逆，不食者月余。服宽膈理气药二十余剂，几至绝粒，而痞胀异常，邀余诊之。脉得虚大而数。

一位文人贤士特别喜欢看医书，而他的老婆又是一位专治妇科疾病的女儿，本家的弟弟也是当时的医生。而在戊申年的夏天，她患了呕逆之病，吃饭也吃不下，这样有一个多月了，用常规的宽膈理气来治疗，吃了二十多剂宽膈理气的药，不但没有效果，反而病情加重了，几乎是什么都不想吃了，且胸膈痞胀，后来，才请张璐去看病，诊得脉虚大而数。

当我们碰到这么一个病人，我们会如何来思考呢？

这是虚还是实？在这个阶段该补还是该泻？痞胀异常，几至绝粒，基本上是绝食了。为什么前医给的宽膈理气药而是越吃病情越重呢？难道是应该采取补的方法吗？那么应该如何来补呢？如果是补的话，补药会不会增加脾的负担，让痞胀更厉害呢？

按仲景脉法云：大则为虚，数则为虚。此胃中阳气大虚，而浊阴填塞于膈上也。因取连理汤方（附子、人参、白术、甘草、干姜、黄连、茯苓，附子理中汤加黄连、茯苓），用人参三钱服之，四剂而痞止食进，后与异功散（人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮等分各6克，四君子加陈皮）调理数日而康。

阳气大虚，浊阴填塞，这是虚实夹杂，用连理汤，人参三钱，也就是以人参为君药，整个方剂的剂量不大，一共用了四剂。痞止食进。看起来这个人的寒也不是很重，重要的是虚和滞。

这个医案，我们读起来觉得不是很精致，但是，我们想一想，当我们真的面对这样一个病人的时候，真的能想到用理中汤？这是需要我们思考的。当别人用出来的时候，我们也不觉得有多新奇，但是，当我们真的坐在病人跟前的时候，我们能不能这样想到用理中汤加黄连和茯苓，也就是连理汤方？

说这个医案的目的，就是想与前面的附子理中汤对应，理中汤加附子和理中汤加黄连，一个是加的大热的药，一个是加的大寒的药。

呕逆痞胀，很多医者舍宽膈理气，似无二法，脉得虚大而数，很多医者想不到可使用理中汤或理中汤类方的。因为在我们的印象当中理中汤的脉象不应该是虚大而数的。

有时候大虚的患者，经常会出现邪实的表现，也就是说，大虚的患者，经常会出现浊阴填塞的表现。如果不是大虚，我们应该先治邪实，后治虚，如果是大虚，我们经常需要以补药为主，因为，我们要去浊阴的药，也需要我们的阳气去运行，而大虚的病人已经无力去运行祛邪的药了。

在老年患者身上，最容易见到这种情况，病越重，见的机会越多，比如说肺心病的病人，当他到一定程度的时候，真的就虚到上焦浊阴填塞，填得满满的，按道理来说，应该先治秽，后治脾，后治肾。

但是，我们经常发现，他已经虚到无力运行祛浊阴的药物了，这时候，反而我们需要用补药来帮助他自身的阳气去运行药物，也许我们使用大剂量的人参或者附子或者是熟地这些扶助正气的药来给病人开胃进吃。

表面上看起来堵得满满的，进不去，但实际上，只有用这一类的药才能够开胃进食。如果我们看到偏重的老年病人见得多的话，就能慢慢的体会到这种治法的重要性。