『名医经验』张树本主任医师应用奔豚汤临床治验举隅

张树本主任中医师系重庆市首批市级老中医药学术继承工作指导老师，师出名门，从医50余载，医道精深．学识颇丰，擅长以经方治疗内科杂证。笔者现就跟师临床中经方运用治疗奔豚气证，以示一斑。
l临床资料
    王某，男性，75岁。2012年12月17日初诊。患者呈屈曲状，由家属扶入诊室，坐下后唯以一手捧心腹，一手支头。患者言语低微，自诉时觉有一股气从小腹上冲心胸直至咽喉。发作时腹部隐隐作痛，心悸气短，有憋闷窒息感，寒热往来，烦躁不安；发作后全身乏力、口苦咽干。反复发作10余日，发作频率逐日频繁，一日数十次，甚至晚间睡觉时屡次发作，症状日见严重，难以忍受。饮食睡眠很差，小便微黄，大便干而难解。刻诊：患者神疲乏力，心烦，舌淡紫苔薄黄，舌根白腻，脉沉弦细。患者直肠癌术后3年，平素体质较差。辅助检查：心电图提示窦性心律、正常心电图；下腹部，CT未见明显器质性病变。辨病为少阳阳明病，治拟和解少阳、内泻热结，处以大柴胡汤加减。药用：柴胡15 g，枳壳15 g，黄芩15 g，制半夏12 g，白芍15 g，莱菔子15 g，大枣15 g，生姜15 g，炙甘草6 g。3剂未尽而复诊。患者诉症状无明显改善，发作时小腹气冲心胸咽喉症状明显，有濒死感．张老师认为此为关键，乃辨病为奔豚气病，属冲脉气逆证，治拟平冲降逆，方用奔豚汤加减。因无李根白皮，以枳实：莱菔子代替。药用：当归12g，白芍12g，川芎12 g，制半夏12 g，黄芩15 g，葛根15 g，枳实12 g，莱菔子12 g，生姜15 g，炙甘草6 g。3剂后复诊，患者诉上述症状稍减轻。究其疗效欠佳乃因未用李根白皮也。三诊，张老师仍处以奔豚汤，嘱患者找李根白皮入药
剂，每剂24 g。患者果寻得李根白皮，服用3剂后症状明显缓解。每日发作2-3次，发作时仍有腹部隐痛、心悸憋闷，但无濒死感。继服5剂，患者再无发作性气上冲胸感、腹痛等症状。患者唯觉头昏乏力、纳差、多汗，以柴胡桂枝汤加理气和血之剂以巩固疗效。
2讨论
    奔豚气病是一种发作性疾病，属冲脉病变。冲为血海，其脉起于小腹，循腹上行，会于咽喉，隶属肝肾。当肾阳虚衰，肝寒凝滞，寒饮内停，冲脉即不安于位，挟饮邪上逆奔冲，便成本证。奔豚汤出自张仲景《金匮要略》“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。又日“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”。患者症状大都与之吻合。然因患者具有寒热往来、烦躁不安、腹痛、小便黄、大便干等症状，一诊诊为少阳阳明病，大柴胡汤也是对症治疗却不见疗效，可见分清主次、抓住主症是关键。虽奔豚气病属于少见疾病，奔豚汤亦少用，但不可废用。此处寒热往来是奔豚并发于肝的特征，不可误为少阳病。诚如陈修园在《金匮方歌括》中所云“按伤寒论云，厥阴之为病，气上冲心，今奔豚见往来寒热、腹痛，是肝脏有邪，而气通于少阳也”。虽然其诱因不同，寒热各异，但治疗总是不离平冲降逆，充分体现了“急则治标”的原则。《金匮要略编注》云“此因肝胆风邪相引，肾中积风乘脾．故气上冲胸而腹痛。厥阴受风，相应少阳，则往来寒热。是以芎、归、姜、芍疏养厥明、少阳气血之正，而驱邪外出；以生葛、李根专解表里风热，而清奔豚逆上之邪；黄芩能清风化之热；半夏以和脾胃而化客痰，俾两经邪散，木不临脾而肾失其势，即奔豚自退”。奔豚汤与大柴胡汤用药相差无几，疗效却大相径庭。可见适证、适方、适药的重要性。张老师认为，奔豚汤中李根白皮尤为重要。因李根白皮性大寒，以折其冲逆之气。《名医别录》记载“大寒，主消渴，止心烦逆，奔豚气”。《长沙药解》云“下肝气之奔冲，清风木之郁热”。故李根白皮配以生葛者，合肝木之性，二物根深能达，入厥阴之地也。而今李根白皮废用已久，幸患者得之，使该方疗效大增，事半而功倍也。

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