「动态」糖尿病肾病患者快来看，新的标准来了！赵怡蕊

糖尿病肾病患者快来看，新的标准来了！

糖尿病（DM）是严重危害人类健康的重大疾病之一，2017年我国18岁以上的人群中DM 患病率为12.8%。在过去的几十年中，全球DM患者的数量增加了1倍。

根据国际糖尿病联合会估计，2019年全球 20～79 岁的成年人中有 4.63 亿患有DM，预计至 2045年该类人群将达到7亿；大约 90%的 DM 患者为 2 型糖尿病（T2DM），且中、高收入国家较低收入国家患病率更高。

糖尿病肾脏疾病（DKD）是一种由糖尿病引起的慢性肾脏病（CKD），发病机制复杂，临床特征为持续性白蛋白尿排泄增加，和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病（ESRD）。

全球约有 30%～50%的终末期肾脏疾病是由糖尿病肾脏疾病所致，糖尿病肾脏疾病是引起终末期肾脏疾病的主要原因，在欧美国家是尿毒症患者的首要原因，在我国是第二位。因此，糖尿病肾脏疾病早期防治具有重要意义。

2021年3月中华医学会肾脏病学分会最新颁布的《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》中得到以下提示，有益于患者及家属更早期预防和管理糖尿病肾病。

（一）从糖尿病肾病最新诊断标准中得到的提示：

1、随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30 mg/24 h，且在3～6 个月内重复检查 UACR 或 UAER，3 次中有2次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。

2、估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml·min^-1·(1.73 m²)^-13 个月以上。

3、肾活检符合糖尿病肾病病理改变。

从以上标准可以看出，糖尿病肾病早期，也就是eGFR在30-60 ml·min^-1(1.73 m²)^-1之间的患者肾功能的肌酐水平是正常的，大多数糖尿病患者并不重视，不知道保护肾脏的重要性。

（二）从最新的糖尿病肾脏疾病临床分期、病理分级及防治要点中得到的提示：

2012 年 KDIGO 指南[38]及中华医学会内分泌病学分会专家共识提出 DKD 分期，宜采用GA分期法，其中G代表估计 eGFR 水平，分为 G1～5[G1: eGFR≥90 ml·min^-1(1.73m2)^-1；G2：eGFR 60～89 ml·min^-1·(1.73 m2)^-1；G3：eGFR 30～59 ml·min^-1·(1.73 m2)^-1；G4：eGFR 15～29 ml·min^-1·(1.73 m2)^-1；G5：eGFR＜15 ml·min^-1·(1.73 m2)^-1]；A 代表白蛋白尿水平，分为 A1～3（A1：UACR＜30 mg/g；A2：UACR 30～300 mg/g；A3：UACR＞300 mg/g）。

例如一位患者 eGFR 为45 ml·min^-1·(1.73 m2)^-1，尿 UACR 为 500 mg/g，则分期为 G3A3。

该分期较以往的 DKD 临床分期更为精准，可有助于估计 DKD 肾损伤程度及预后、加强疾病管理和制定有效的防治措施。根据以上临床分期的标准仍然以eGFR为标准，糖尿病肾病属于慢性肾脏病范畴，慢性肾脏病也分为5期，在我国慢性肾脏病的1-3期占97.8%，说明糖尿病肾病1-3期的比例是相同的，由此可知，对早期糖尿病肾病的监测要重视eGFR的变化，糖尿病肾病的患者管理要定期评估eGFR来看肾脏的损伤程度及预后，从而加强疾病的管理以及制定有效的防治措施。

（三）从生活管理的建议提示：

1、根据自身情况进行合理、规律、适度的运动。提示患者根据自身的工作生活的能量消耗进行慢跑，行走，八段锦，太极拳等有氧运动。

尤其肾功能下降及透析患者，体力活动也随之减少。建议每次运动时间在30-60分钟，运动频率每周至少3次，出现头晕、胸闷、尿血等严重身体不适要及时就医，停止运动。

2、控制体重指数（BMI）在 18.5~24.9kg/m²，戒烟。提示患者减肥、控制体重有益于降糖、降压、降脂、降尿酸等。但是对于糖尿病肾病5期体重不宜过轻，宜增加营养，提高抵抗力。

有研究显示吸烟与糖尿病肾病的eGFR的升高和尿蛋白的水平有直接关系，因而戒烟可以保护肾功能，延缓病情进展。

3、推荐糖尿病肾病1-2期患者蛋白质摄入量为0.8 g·kg^-1·d^-1；3-5期非透析患者蛋白质摄入量为0.6 g·kg^-1·d^-1，同时推荐补充复方α酮酸治疗；5期透析患者蛋白质摄入量为1.0~1.2g·kg^-1·d^-1。

由此可知指南对蛋白的摄入非常精准、细致，同时提示患者以优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼、大豆等）为主，维持和改善患者的营养状况，延缓病情进展。

4、对患者主要来自于碳水化合物的能量建议为尽量选择升糖指数较低的碳水化合物（藜麦、全麦(全谷)面、荞麦面、粟米、通心粉、藕粉等）。

同时建议脂肪摄入量为1.3~1.7 g·kg^-1·d^-1，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入（如蛋糕、沙拉酱、炸薯条、炸薯片、爆米花、巧克力、冰淇淋，蛋黄派等），适当提高ω⁃3 多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入（黄油、鱼油、大杏仁、夏威夷果、核桃等）。

5、推荐各期糖尿病肾病患者钠摄入量为 1.5~2.0 g/d（相当于氯化钠 3.75~5.00 g/d），透析患者钠摄入量应控制在2.0~2.3 g/d（相当于氯化钠 5.00~5.75 g/d），在生活中除严格控制钠盐外，尤其要重视“隐形钠”的食物（方便面、油条、饼干、饮料、调味酱等）。

6、推荐适量补充维生素 C、维生素 B 以及叶酸，其中维生素 C 的推荐摄入量为 60 mg/d。但需要避免过度补充维生素 C，否则可增加肾结石的发病率。同时适当补充维生素D改善患者骨代谢。

（四）从治疗规范的建议提示：

①有效合理的降糖治疗，严格控制血糖水平，是延缓早期DKD发生发展的最根本方法。血糖、糖化血红蛋白监测有助于提高DKD治疗效果，对目标值进行分层管理，避免低血糖发生。

不同的降糖药物适用于糖尿病肾病患者合并不同的情况，根据目前降糖药物的研究进展，遵循医生的治疗方案进行降糖治疗，严格遵守降糖药物的服用时间，同时兼顾肝肾功能的保护。

②控制血压、血脂、尿酸等指标，对于糖尿病肾病患者降压、降脂、降尿酸均有靶目标值，对于不同的蛋白尿水平靶目标值有所区别，提示患者积极配合尽量达标，稳定和延缓病情。

③积极控制并发症，糖尿病肾病患者容易合并心脑血管系统疾病，周围神经及血管病变，顽固性水肿，肾功能不全，贫血以及血栓等严重并发症，对于并发症的控制建议患者及家属定期就医，定期复查，合理治疗，控制好并发症，提高生活质量。

总之，新指南、新标准对于糖尿病肾病患者来说有了新的治疗和管理方向，建议糖尿病肾病患者要重视慢性疾病的早期预防、早期诊断、早期治疗。

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文章:山西省中西医结合医院肾病一科 赵怡蕊

配图:网络（侵删）