早读 | 做好一台完美的椎体成形术，这份详细操作攻略请收好！
（一）概 述
椎体成形术（PVP）是在影像引导下，将穿刺针经皮穿刺到病变椎体后，向椎体内注入骨水泥，以达到增强椎体强度和稳定性、防止塌陷、缓解腰背疼痛，甚至部分恢复椎体高度的一种微创脊柱外科技术。
由Deramond于1984年首先应用，他以经皮椎体内注射骨水泥的方法对1例C2椎体血管瘤患者进行了治疗。
1988年，Duqusnal等首先应用PVP治疗骨质疏松压缩骨折。
1989年，Kaemmerlen利用PVP治疗脊椎转移瘤。
（二）适应症
（1）椎体肿瘤：是经皮椎体成形术最早的使用对象，取得了很好的效果，其适用对象主要有：椎体血管瘤、骨髓瘤、椎体原发及转移性恶性肿瘤、部分椎体良性肿瘤。
（2）新鲜骨质疏松椎体压缩骨折（OVCF）是最佳适应症。
（3）椎体的其它病理性骨折，如：椎体血管瘤、骨髓瘤合并病理性骨折、椎体转移瘤。
（三）椎体成形术
（1）镇痛机制
1）固定椎体内微骨折，使力学稳定，防止微动；
2）骨水泥聚合过程产热毁坏椎体感觉神经末梢；
3）骨水泥部分承担椎体负重，降低椎体负荷；
4）PKP可恢复椎体高度，矫正脊柱畸形，使力学平衡。
（2）PVP
1）高压向盲端注入低粘度骨水泥；
2）“井喷效应” 具有一定危险性；
3）渗漏可能导致各种并发症；
4）不能将骨折复位。
（3）经皮椎体后凸成形术（PKP）
PKP则是将一个可膨胀性球囊导管置入椎体，加压注入造影剂使球囊膨胀扩张，将压缩性骨折的椎体复位并制造出一个安全空间，放出造影剂后退出球囊，在低压状态下注入骨水泥。1999年，由美国发明生产。
PKP工作原理
（4）PKP
1）内扩张，升举上终板，矫正后凸畸形 ；
2）产生空腔， 并将松质骨挤压致密；
3）低压注入粘稠填充物，规避风险，更加安全可靠。
（四）禁忌症
1）相对禁忌症：椎体后壁破坏者（因骨折或肿瘤）、成骨性肿瘤、椎体压缩>75%。
2）绝对禁忌症：未纠正的凝血障碍和出血体质的患者、严重心肺疾患者、椎体或进针点急性感染者、对手术所需要的任何物品过敏、无症状的稳定骨折 。
（五）手术技术
（1）手术工具
（2）造影剂
离子型：泛影葡胺 须做碘过敏试验
非离子型：欧乃派克 可不做碘过敏试验
（3）C型臂（最好2个）
（4）术前注意事项
1）术前必须排除其他原因引起的疼痛，需仔细查体，确定压痛或者叩痛椎体，是否和影像学检查相吻合。
2）术前必须行压脂像MRI检查，明确定位新鲜骨折的椎体。因为骨质疏松骨折的病人往往存在多处骨折，X线上变扁的椎体并不一定就是新鲜骨折的椎体，也可能是陈旧的，需要MRI鉴别。
T1低信号，T2与STIR高信号，提示新鲜骨折
3）必须定位准确，尤其对于胸椎骨折的病人。做错节段并不少见！
4）疼痛部位：疼痛部位总是低于骨折的部位；
上胸椎骨折--胸腰段或者下胸段，可伴有肋间痛；
下胸椎骨折--上腰段，可伴有季肋部疼痛。
5）怀疑骨质疏松压缩骨折的患者，需与原发或继发椎体肿瘤鉴别，必要时准备活检。
6）术前行X线、CT、MRI检查，定位骨折的椎体；充分评估：压缩程度、椎体后壁完整性、上下终板完整性、是否存在开合征、kumell病、是否存在神经压迫等。
（5）围手术期评估
影像学评估：X-ray，MRI，CT
1）椎体骨质疏松程度；
2）椎体压缩程度；
3）骨折时间估计；
4）骨折性质；
5）椎弓根立体解剖学评估。
（6）术中要点
体位：俯卧位 。
局部浸润麻醉（0.25%-0.5%利多卡因）。
单双侧选择：单侧选择压缩严重侧。
骨水泥稠度选择：
1）椎体爆裂骨折合并椎体后壁骨折者：稠；
2）血管瘤椎体皮质骨完整者：稀
（7）定位技术
1. 术前预定位（很必要，有误差）：透视定位并标记病椎椎弓根体表投影
1）减少术中盲目穿刺；
2）避免椎体选择错误；
3）减少椎体附件损伤。
目标椎体定位
2.长针定位（准确）
1）创伤小；
2）时间短；
3）操作简单；
4）注意深度。
（8）穿刺进针技巧
选点：根据麻醉长针头的位置、方向进针。
正位透视，穿刺点位于椎弓根10-11点或1-2点位置，注意正侧位上椎弓根内侧壁与椎体后缘的对应关系，宁上勿下，宁外勿内；
初试深度不宜超过5mm，目的：
1）便于入点和方向调整；
2）减少椎弓根破坏及神经脊髓误伤。
（9）穿刺针置入技术
1）松质骨落空感提示在骨质内；
2）置入困难提示选点或方向错误；
3）注意控制力度（锤击法），避免过深误伤血管。
直线瞄准法
取出穿刺针芯 放入导丝
放入导丝后 透视确认位置
导丝导引下 放入工作通道（锤击法）
用钻头扩椎 建立球囊的椎体内通道。
用骨水泥推杆插入通道使之光滑。
防止球囊工作时被刺破。
（10）骨水泥注入
时间：过短则稀，过长影响注入
在正侧位透视引导下将合适粘稠度的PMMA注入椎体内，注意避免PMMA外漏；
注入量：5ml±，（管道内1.5-2ml）
速度：先快后慢，随时透视
尾丝控制：插入推杆，待骨水泥凝固后拔出工作通道和套管。
停止注射：
1）感到阻力增大
2）骨水泥到达椎体边缘
3）有渗漏迹象。
（六）术后处理
1.切口不缝或缝合1针；
2.5分钟后搬动患者；
3.特殊患者用止血药物；
4.术后第二天早期活动，必要时佩戴腰围或支具；
5.术后应用治疗骨质疏松药物（或内科治疗）。
（1）重点强调
1）在侧位透视下，穿刺针尖通过椎弓根进入椎体之前，正位透视下针尖绝不可以越过椎弓根内缘；
2）椎弓根的内缘是穿刺过程中最重要的骨性标志，在穿刺过程中针尖切勿侵犯该结构，以免造成椎弓根内壁骨折，引起骨水泥渗漏至椎管内，导致严重的并发症。
（2）并发症
1）脊髓或神经根损伤（穿刺伤或骨水泥渗漏）；
2）肺栓塞及深静脉血栓形成；
3）毗邻椎体骨折；
4）心血管系统反应；
5）腰背痛复发。
骨水泥的渗漏是主要的并发症之一！！
1）直接渗漏到椎旁软组织中，包括进入椎旁软组织、椎间盘、椎间孔、椎管内，进入椎旁软组织、椎间盘一般不会引起临床症状，而进入椎间孔、椎管内，有可能引起神经损伤；
2）注入椎体中央静脉后进入各级静脉血管引起血管栓塞及肺栓塞。
骨水泥渗漏：椎旁、椎间盘、椎管、静脉
防治渗漏的技巧：
1）工作通道的安放：建议用锤击的方法将工作通道置入椎体。因为用手推进的方法会出现通道的摇摆和晃动，从而使骨道与金属通道间出现间隙，导致渗漏。
2）分期、分批注入骨水泥：先将少量骨水泥（稠）注入至椎体的薄弱处，稍后，再另外调和骨水泥（稀）注入椎体。
3）明胶海绵的应用。
4）骨水泥推进的过程中，严密观察正侧位图像，一旦出现渗漏，则立即停止注射。
（七）几大常见问题
（1）单侧还是双侧注射？
目前尚无定论，可以通过调整进针角度，采用单侧注射多可获得较好的双侧分布，如单侧注射弥散效果差，可行双侧注射。
对于压缩骨折偏向一侧的患者，MRI显示骨髓水肿信号偏向一侧，可采用单侧注射。
实际应用中，可先对把握较大的一侧穿刺，然后根据骨水泥分布情况再决定是否需要对侧穿刺。
骨水泥至少要越过椎体中线，否则应再次对侧穿刺。在单侧穿刺时，应尽量加大外展角，而使骨水泥能填充到椎体对侧。
加大穿刺外展角意味着增加破坏椎弓根内侧壁的风险。因此，手术不应刻意追求外展角的增加，而应以安全为首要考虑因素。
（2）PVP还是PKP?
PKP（Percutaneous Kyphoplasty），属于PVP的改进技术，适用于OVCF。在注入骨水泥前，椎体内形成一个骨腔，因此注入骨水泥时可以减少注射压力，降低骨水泥发生渗漏的可能性，安全性较高 。
PVP费用较低，操作相对简单，但PVP是在高压力的条件下向无空间的椎体内注射稀薄的骨水泥，骨水泥渗漏的发生率相对较高（11%-76%），需要透视下密切观察。
手术医生自身的经验可以避免骨水泥渗漏。
如果病例选择适当，严格操作技术，PVP目前仍不失为一种安全、有效、经济的方法。瑞士Heini总结2000多例PVP经验，并发症很低。
（3）注入骨水泥的量？
研究显示，骨水泥的注射量与镇痛效果无直接关系。近年文献报道骨水泥注射量(4～6ml)较以前(8～12ml)有减少的趋势，这可以有效地降低渗漏的发生。
声明：本文为原创内容，原课件作者侯勇老师，仅用于学习交流，更全面详细的视频讲解，可前往好医术app观看！
侯勇
山东大学齐鲁医院 副主任医师
副主任医师，博士学位，硕士研究生导师。