【国医大师李士懋】治疗失眠有诀窍！

中医五运六气 今天

概述

不寐，又称寐不安、不得卧、目不瞑等，俗以失眠称之。不寐为临床常见病，余常以酸枣仁汤、柏子仁丸、天王补心丹、朱砂安神丸等安神之方治之，无效者屡屡，有些久治不愈，甚感郁闷。临床既久，思路渐有开拓，不再囿于安神之一途。

我现在治疗不寐证，总的思辨方法可概括为四点：

• 1.理论指导：理论渊源来自《内经》《伤寒论》《金匮要略》。深入领悟经典相关论述，可拓宽思路，指导实践。
• 2.要胸有全局，通盘分析。
• 3.辨证时首分虚实。
• 4.以脉诊为中心的辨证论治方法。

这四点，既是我对不寐证的思辨方法，也是我对所有病证的思辨方法。

一、理论指导

（一）《内经》指导

1. 不寐属于神志的病变。心藏神，心主神志。《内经》云：“神者，正气也”；“血气者，人之神”；“神者，水谷之精气也”；“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”；“阳气者，精则养神”；“火之精为神”；“积精全神”等。这些论述说明，神赖人身正气之奉养。凡能影响正气奉养心神的诸因素，都可造成神的功能失常而出现不寐。这些因素可概括为虚实两大类。虚者，正气亏虚，无力奉养而不寐；实者，邪扰心神而神不安，不得寐。治疗大法为虚者补之，实者泻之。

2.卫气。《内经》从卫气的昼夜运行，揭示了不寐的病机。《灵枢·大惑论》：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”又云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”

《灵枢·邪客》：“今厥气客于五脏六腑，则卫独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”

按：卫日行于阳，夜行于阴，阴阳交谓之泰，昼精而夜瞑。若卫阳不能入于阴，则阴阳不交，阴阳不交谓之痞，则不得寐。阴阳不交，不外虚实两类。

实者，阳盛不得入于阴，或厥气客于五脏六腑，邪阻阴阳不交。虚者，阴虚不能制阳，亦使阴阳不交，卫阳不得入于阴，故不寐。故总的治则为“补其不足，泻其有余，调其阴阳”。阴阳通，其卧立至。

3.《内经》论述中，不寐证的具体原因：

《素问·水热穴论》：“水病下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。”

按：此不得卧，可解为水肿上干于肺而喘，不能平卧；亦可解为水气阻隔，阴阳不交而不得寐。

《素问·评热论》：“不能正偃者，胃中不和也。”

按：此言胃不和则卧不安。然胃不和的因素颇多，寒热虚实皆有，胃本身的病变及其他脏腑病变干于胃者，皆可胃不和而不得卧。又云，诸水病者不得卧，水病原因亦颇广，一旦水蓄，则阻隔阴阳相交，皆可不寐。

（二）仲景论不寐

1.热扰心神不得眠。有：

• 热扰胸膈不得眠的栀子豉汤证；
• 阴虚水热互结之猪苓汤证；
• 阴虚火旺的黄连阿胶汤证、百合地黄汤证；
• 阳明腑实的承气汤证等。

2.阴盛阳虚不得眠。有：

• 干姜附子汤证之昼日烦躁不得眠；
• 阴盛已极而阳气外亡之通脉四逆或白通加猪胆汁汤等。

3.阴血亏不得眠。有：

• 虚劳虚烦不得眠之酸枣仁汤；
• 大汗后，胃中干，烦躁不得眠；
• 咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者。

4.痰饮阻遏不得眠。有：

• 痰浊壅塞之皂荚丸证；
• 肺痈，喘不得卧之葶苈大枣泻肺汤证；
• 痰痹胸阳而咳唾短气不得卧之瓜蒌薤白半夏汤证；
• 饮停胸膈之木防己汤证；
• 水气凌心之真武汤、苓桂术甘汤证。

5.湿盛遏阳不得眠。有：

• 水湿遏阳而暮躁不得眠之芪芍桂酒汤及桂枝加黄芪汤证；
• 狐惑不得眠之甘草泻心汤证等。

6.气血郁滞不得眠。有：

气血郁滞不得卧之枳实芍药散证等。

从上述经典论述来看：

不寐因虚者，包括阴阳气血之虚，病位包括心经自虚及其他脏腑正虚而不能奉养。

不寐因实者，乃邪扰于心而神不安，其邪包括六淫、七情、不因外因及内生之邪，病位或心经自病，或其他脏腑上扰于心。尚有虚实兼杂者，当辨虚实孰多孰少。正如景岳所云：“不寐证，虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。”治疗大法，不外虚者补之，实者泻之，使阴阳相交，自然安泰。倘能知此，则全局在胸，全盘皆活，不囿于一方一法，或几个僵死套路，圆机活法，出神入化，随心所欲不逾矩，众多方子可随手拈来，皆成治不寐之妙方。

二、首分虚实

既然不寐证总的原因不外邪正两端，故辨证时首分虚实。病情简单而典型者，固然好分，但虚实兼夹及不那么典型者，辨之却难，须长期临床磨炼。

三、脉诊为中心辨证论治方法

既然辨证须首分虚实，而虚实之分，要在脉之沉取有力无力，有力为实，无力为虚。作为一个中医，能分清虚实，谈何容易。有两种脉象是很容易混淆的：一种是邪气郁遏太甚，脉见沉迟涩小，状似阴脉，实非阴脉，乃邪实之甚。一种是脉弦大搏指，此为实脉，若过于实大，反是正气内虚，真气外泄，大虚之脉，须四诊合参，仔细斟酌。

医案举隅

痰蕴不寐

徐某，男，22岁，本校学生。

2006年6月9日初诊：寐少已半年，每夜约睡3小时，午休亦睡不着。身躁热，五心烦热。

脉缓滑，舌嫩绛苔白。

证属：痰浊蕴阻，阴阳不交。

法宜：化痰，交通阴阳。

方宗：半夏秫米汤加减。

半夏40g，秫米1把。

3剂，水煎服。

6月12日二诊：药后已可睡六七小时，中午亦能入睡。因能入睡，精神亦振，身之躁热亦减。脉滑。舌已转红，苔白满布。防其热起，故于上方加黄连9g。4剂，水煎服。药尽睡眠已正常，学习效率亦提高，甚为高兴。

按：因其脉缓滑，诊为痰阻阴阳不交而不寐，予半夏秫米汤。若依其舌症，身躁热，五心烦热，舌绛，显系阴虚之证，半夏温燥伤阴当为禁忌，宜天王补心丹之类，养阴安神。

若果为阴虚不寐，脉当细数，或阴不制阳而阳浮。但此案脉是缓滑，缓主脾虚有湿，滑脉为痰，故诊为痰浊蕴阻而不寐。何以见躁热、五心烦热？以脉缓滑，知非阴虚，乃痰浊蕴阻，阴阳不交，卫阳游行于外而躁热、五心烦热。痰除，阴阳相交，其热自除。何以舌嫩而绛？嫩乃虚舌，绛乃血运不畅、脾虚痰阻，升降出入失其常度，血运不畅，舌可嫩绛，或红绛而暗，此舌不以热看，因脉无热象。此即余以脉诊为中心的辨证方法，以脉解症，以脉解舌。

俗皆以五心烦热为阴虚的主症，故临床往往一见五心烦热，即诊为阴虚，而予大量养阴清热之品。阴虚者，固可五心烦热，然必脉细数，舌红绛少苔。但不可只知其一不知其二。湿阻阳郁、痰热蕴遏而阳郁、气虚阳郁、阳虚阳郁、瘀血阻塞新血不生而烦热等等，皆可造成五心烦热，不可囿于阴虚之一端，误导后学者。