保胎药给成了堕胎药，谁的锅？

今天看到了个新闻，觉得还挺唏嘘的。

合肥一家医院的护士，把打胎药当成保胎药发给了孕妇，虽然怀孕17周的孕妇没有出现流产征兆，但考虑到可能因药物引起的胎儿发育问题，最终还是选择打掉了孩子。医院回应称，因为医院床位紧张，安排安胎患者与打胎患者住进同一间病房故出此差错。目前该名护士已被停职。

这是典型因为一个不负责任的低级错误，而酿成惨剧的事故。诸如此类的事故其实并不少，即使是已经十分成熟的医疗行业，纱布落在体内、降压药配成升压药、切肾切错边等送命操作仍旧比比皆是。

这条新闻的评论区污言秽语乱作一团，网友不断的对护士进行谴责，有的人认为停职处分过轻，有的人觉得护士必须被列入行业黑名单，甚至还有人提出让护士偿命。然而，冷静下来思考一番，你就会发现事情并没有那么简单。

提前做麻烦的事

我们在追究责任的时候，往往喜欢攻击整个过程中的最后一环。在这件事上，一头黑锅的测试人员们应该会感同身受。事实上，就像不能把任何bug都归咎于测试人员审核不严一样，交付团队中的每个人都要对交付结果负责。

这是之前有推送过的一张研发团队段子图。任何软件只要还在研发团队手中，无论什么bug，它都还是可控的，一旦在用户手中出错，那造成的损失就会变得完全不可控且不可逆，称之为核爆也不为过。

在护士给错药这件事上，护士拥有不可推卸的责任，是事件的导火索，但也有其他值得追责的环节，比如医护岗位安排，比如医院诊疗系统，比如药物安全管理，甚至是整个医疗体系。

看到这样一个热评：

说的没错，为什么流产药和安胎药这两种功效完全相反的药物会是同一种颜色和形状的药片？不在这件事上琢磨清楚并改进，就还会有更多的护士犯同样的错误。

我们在产品质量把控上，是不是应该更多的重视内建质量？毕竟在测试环境中修复错误还是可控的，其修复成本远比东窗事发后的补救成本要低得多。避免人工意外，同样也是质量把控的一环。

就像研发段子中最常出现的那句“你永远都不知道你的用户会怎样使用你的产品”。对药品厂商而言，护士只是一个用户罢了，而猜想到用户的180种骚操作，是药品厂商的分内事。这很麻烦，却是必须要在测试环境下就完成的事。

精益生产——防呆防错法

poka yoke（即防呆法）是日本质量专家新江滋生经过反复总结发展的一项工具，并经后人发展而形成免检、防错的有效手段。在我们实际的生活及工作运用中有非常多例子，比如傻瓜机（傻子都能用这种相机，我们能不会吗？）、导航仪、警报系统、蒙古包蚊帐等。

事实上，防呆防错方法与其他方法相比，最大的优点在于不需要专业知识与技能、不需要经验与直觉、不需要注意力。

但是，很多人的概念里面，所谓防呆防错就是绝对不会错误。其实不然，对防呆防错的理解，我们应区分狭义与广义的概念：

所谓狭义，就是设计一种方法或模式，就绝对不会发生错误；这也是我们大多数人头脑中的概念。

所谓广义，就是设计一种方法或模式，能够使错误发生的几率降到最低的程度。这是我们很多人包括质量人应该补充的概念。

所以从狭义与广义的概念上来讲，在采用不同的防呆防错法时，要从如下三个层面去考虑：

1、尽量采用不需思考而且简易的方式（如自动化、标准化）去避免可能产生的问题；

2、如果问题很难避免，那么就要采取尽量降低发生的频率、提高检测手段的方式处理；

3、如果很难降低发生频率、很难提高检测手段，那么就只能通过各相关环节提高检测或确认频率的方式来尽量避免、缓解问题的发生；

无论采用何种方式，遵循的原则是操作简易、低成本、高功效。

防呆防错的方法多种多样，智慧的人们总结出主要有如下10大原理：

一、自动原理：光、电、力、化学等来进行自动化控制；

· 保险丝超过电流，自动断电；

· 麦当劳烘干机开启烘干按钮后，10秒钟自动停止；

· 商场节能电梯在感应到重力后才会开始工作；

· 自动点胶机在启动按钮后，每次自动注射等量的胶量；

二、断根原理：从根本上排除可能发生的源头；

· 为了祛除狐臭，医生往往采用切断大汗腺的方法；

·  为了祛除蚊子，可以进行场地清洁，以除去滋生蚊子的温床；

·  为了控制全世界人民，美国孟山都公司逐步控制了世界粮食专利（控制核心）；

三、保险原理：必须有2个以上的动作同时开动才能继续执行下一步骤；

· 操作人员必须双手同时启动2个冲床按钮才能操作，避免工伤事故；

· 银行保险箱必须客户与银行工作人员同时打开才能取出物品；

四、相符原理：确保两者形状、系统等特性匹配，来避免错误的发生；

· 必须用对应的钥匙才能开门；

· 登陆QQ或微博必须输入对应的账户和密码；

· 规定渔网尺寸来避免鱼苗被打捞；

· 医生手术会清点工具（确保工具槽是满的）来避免遗留患者体内；

· 产品设计上采用形状匹配来避免操作人员匹配错误；

五、隔离原理：远离危险现场，避免可能的错误；

· 将危险品锁进柜子或放置高处，避免小孩误食；

· 将不良品、嫌疑品进行隔离标识，以避免与良品混淆；

· SMT刷锡膏及贴片必须在保护罩关闭以后才能工作；

· 所有未校准或待维修的工具必须移除现场，进行隔离；

六、顺序原理：避免顺序搞错而进行编号，可减少错误的发生；

· 程序文件夹为避免取出后放错而进行斜线编号；

· 儿童组装玩具通过编号组装可达到需要的形状；

七、复制（确认）原理：也就是确认，可能是对我这辈子影响最大的就是“确认”；

· 军队在上级向下级传达指令的时候，下级必须要复述，确保信息的正确传达；

· 在信息传递时（如告知电话号码），需进行复述确认；

· 在签订合同时，尽量采用一式几份，避免重复手抄出现错误；

· 资料传递能够拷贝的尽量拷贝，避免人为手写错误；

· 作业指导书可以指导操作员制造出相同品质的产品，并确保工作节拍的一致性；

注意：在信息传递时，往往附带着一些隐性要求，需要进一步确认与要求的符合性；

八、层别原理：避免将不同的工作做错，而设法加以区分；

· 颜色管理，通过不同的颜色来识别对象状态；

· 区域划分管理，避免不同区域间的混淆；

· 工具按类别或配套管理，以匹配点检或使用；

九、警告原理：如有异常发生，会自动以声、光、电提醒报警；

· 电梯在超重情况下，会自动报警并停止工作；

· 在安全带未系好时，汽车会自动重复报警；

· 在出货扫描时，若发现与出货单不符，会自动警报提示；

· 产线自动检测发现不良时，发出警报；

十、缓和原理：无法排除问题的发生，但可采取措施降低损害程度；

& 为了避免笔经常丢失，将笔用绳子绑在桌角；

& 用保护膜保护产品，以避免产品被碰伤；

人非圣贤，孰能无过。与其想着如何弥补错误，不如思考该如何预防错误，这才是质量人员的终极目标。

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