柴胡杏仁汤寒温合方退高热
外感发热， 论病种莫过于伤寒温病两大类， 论治法莫贵于温散、清凉两大法。然在外感发热病变之中， 不只有感寒而取温散、 病温而宜清凉的一般病证， 并且确有不少属于感寒动温、 寒温并发而宜寒温合方的特殊病证， 尤其对于某些按常法辨治而未能取效的疑难发热病证， 以寒温合辨、 寒温合方不失为解决难题的有效途径。柴胡杏仁汤就是寒温合辨的经验组方之一。本方即由 《伤寒论》 小柴胡汤与 《温病条辨》 杏仁汤合方而成 （柴胡、 黄芩、 法半夏、 甘草、 杏仁、 桑叶、 连翘、 白蔻仁、 滑石、 茯苓、 梨皮） 。临床常用此法治疗高热不退的疑难病证， 每能收到良好效果。
1．主病基础与组方原理
①寒温并发的理论基础 中医经典理论认为：伤寒与温病虽然统属外感病变，然伤寒多为新感即发之病，温病则有伏邪与新感两种。同时新感寒温两邪虽然较少见， 但温邪先伏于内、 新寒复感于外者却屡见不鲜， 如秋后伏暑为病， 即是暑湿先伏于夏， 秋后复因新凉外加，内外引动而发， 此即为感寒动温、 寒温并发之病。验之临床， 急重发热证， 以及疑难发热证， 属于感寒动温、 寒温并发者亦为数不少。柴胡杏仁汤所主病证，乃湿热蕴伏于手太阴肺， 风寒复感于手少阳上焦， 肺脏与上焦比邻， 风寒与湿热相引， 内外并发而成少阳相兼太阴、 寒温夹杂之证。其所以少阳风寒易于引动太阴湿热者，为风寒犯及少阳， 枢机不利， 既可郁火助热， 也可滞水助湿， 而三焦之上焦与肺相邻， 肺中内伏之湿热， 即可得火郁水滞之助而乘时发难。
②寒温合方的配伍原理 病因寒热同侵，制方理当温凉并用， 然用药不可堆砌， 当内外分工明确， 一般温药宜取其辛散外达， 清凉也不可过分苦寒凝重， 否则寒郁热蕴之势不得透达， 发热不易清退。至于寒温比例孰轻孰重， 又当辨证权衡内外与主次而定。柴胡杏仁汤之配伍， 在病因上， 取小柴胡汤以辛散外来之风寒， 取杏仁汤以清透内伏之湿热； 在病位上， 取柴胡宣发少阳上焦气机以助营卫外达， 取桑叶、 杏仁、 蔻仁宣降太阴肺卫清气以助湿热透解； 在治法上， 取黄芩配半夏之辛开苦降、 滑石配茯苓之甘凉淡渗， 分别清利分消少阳、 太阴两经蕴生之湿热， 余药梨皮、 甘草， 一以护肺津、 一以安胃气， 防其热久不退而暗耗津气。
2．临床验案举隅
①积热感寒发热：李某， 男， 27 岁。就诊时间： 2004 年 12 月12 日。一天前因食狗肉较多， 夜间觉燥热而踢被受凉，次日晨起醒来忽觉头痛头昏， 身体作冷， 继觉全身燥热，测体温高达 39.4℃， 伴身疲乏力， 间有汗出， 头痛以两颞连及前额为主， 略有喷嚏， 咳嗽咯痰， 心烦， 口苦口黏， 口干欲冷饮， 纳呆， 小便黄， 大便软； 舌质淡红， 苔厚腻稍黄； 脉浮滑稍数。 既往史： 平素喜吃荤食。 分析病情后认为， 此属积热体质， 复受寒风， 引发湿热内盛， 病位以少阳、 太阴为主。处方以柴胡杏仁汤加减： 柴胡 12 g， 黄芩10 g， 法半夏 10 g， 杏仁 15 g， 蔻仁 （后下） 8 g， 桑叶 12 g，滑石 （包） 15g， 茯苓 15g， 大腹皮 10g， 连翘 10g， 薏苡仁15g， 佩兰 10g。 4剂， 水煎服， 嘱其热未退时， 白天 1剂、夜晚 1剂。后未见复诊， 以电话追踪， 得知： 服药后， 第二日清晨， 开始汗出热退， 服尽余剂， 诸症消失。
（按）： 本病先冷后热、 两颞头痛、 口苦心烦， 是少阳感寒郁火之证， 咳嗽、 咯痰、 口黏、 口干、 头昏、乏力、 间有汗出、 纳呆， 是太阴热为湿郁、 肺经为主， 故治以柴胡杏仁汤。小柴胡汤去人参、 生姜、 大枣， 是虑其内有湿热而不宜甘温， 杏仁汤加薏苡仁、 佩兰， 是从脾助肺， 加强化湿。
②感寒动温发热案：侯某， 男， 21岁。 就诊时间 2006年 5月 14日。4 天前无明显诱因自觉胸骨右侧疼痛， 继则发热达38℃， 于门诊静脉输液 （抗生素药名不详） 两天， 热不见退， 昨起两颞侧头痛， 发热至 39.3℃， 身作冷伴寒战， 有轻度咳嗽， 但咳则胸骨右侧疼痛更甚， 咯痰少， 无胸闷气短， 无呼吸困难， 今晨腋温 39.7℃， 身仍作冷， 头颞痛如前， 且昏沉而闷， 纳差恶心， 口干不欲饮， 夜寐不安， 大便尚可， 小便色黄。舌质红， 苔淡黄厚。体征： 形体结实， 精神困顿， 面带赤色， 脉细偏缓。血压 130/80mmHg， 外周血中性粒细胞 7.2×10/L； 胸片显示： 两肺纹理粗乱， 考虑为支气管炎性病变。中医辨证： 上焦寒风郁热， 热与湿合， 病位为少阳兼太阴。处方以柴胡杏仁汤加减： 柴胡 15 g， 黄芩 15 g， 天花粉 15 g， 杏仁 15 g， 白蔻仁 （后下） 8g， 桑叶 10 g， 连翘15 g， 滑石 （包） 15 g， 茯苓 15g， 大腹皮 10g， 桔梗 10 g。6 剂， 嘱患者昼夜共服 2剂。3 天后复诊： 服上药 1 剂后， 即身汗出热退， 身体轻度怕冷， 次日头痛、 咳嗽也大减而不显， 纳可， 精神转佳。尽剂后， 除微有口干、 喜凉饮而不多， 余症均除。 舌微红，苔中后略厚， 脉缓滑。此为寒风已解， 湿热退而未尽， 处以少量除湿清热之品善后。
（按）： 此病属于寒温并发， 表里同病， 而温属湿热者。其发病机制是寒从少阳而受， 湿从肺胃而生， 寒中郁火、 湿中蕴热， 相互发动。胁痛颞痛， 发热寒战， 少阳伤寒谛也， 发热咳嗽、 咳则胸痛， 头昏口干， 肺经温病无疑。此病有类于西医的呼吸道感染， 其或咳或不咳， 外周血白细胞正常， 肺纹理增粗， 多为病毒性感染所致的疑难发热， 此用抗生素效果自然不佳。
以伤寒温病合方治疗寒温合病发热，临床实践体会到外感疑难性高热证，与因人因地因时而异有关。如寒温夹杂型高热好发于年轻体壮而感寒者， 或好发于多食肥甘而夹滞者， 尤其好发于东南之域而受湿者， 故疾病之好发， 未必皆以人体之虚实为别。从中医温病学说的理论来分析， 领会到温病伏邪的实际存在。即感寒病温，绝不仅仅是简单的郁阳化热，而是确有湿热内伏以为响应。以南方水土湿热较重之地， 湿属阴， 必得阳气而后升， 所以盛夏热甚湿生， 湿热或于夏日感寒触发， 或潜伏体内而成伏暑， 于秋冬为寒引动。而阴阳之邪， 寒热相反， 分争较剧， 内外之邪， 相引并发， 故病势既急且重。从外感热病理论来分析， 体会到伤寒学与温病学的深层联系。如感寒病温， 不仅寒温之邪可以互动， 而且六经与三焦可以互通， 如少阳风寒可受之在上， 上焦湿温有病属太阴， 少阳之上焦与太阴之肺经， 在胸胁部有经络相联系， 柴胡杏仁汤正是应此而组方， 和解少阳枢机以发汗解表， 苦辛寒法以清宣肺气、 清透中上焦内伏之湿热。这不仅是经方合用时方之范例， 也是六经辨证与三焦辨证融会贯通的范例。总而言之， 临床治疗实践中不泥古法， 灵活创新， 是因其中医临床是立足于伤寒温病乃基于同一生理病理之基础，六经三焦辨证纲领具有内在统一之契机， 故而可以拓宽、 融合辨证思路， 认知寒温之间的复杂性与多变性， 探索寒温合剂的兼容治法， 为外感疑难病证的辨治提示出更新的意境。