医案分享 | 糖尿病,“终身服药”是唯一选择么?
一说到“糖尿病”,在绝大多数人的印象中,往往意味着需要终身服药,想要“治愈”几乎不可能。那么得了糖尿病,“终身服药”真的是唯一的选择么?今天,我们分享薛老师临床的一则真实验案。
本文节选自金方弟子班 侍诊笔记
病案记录患者高某,男,35岁,2019-4-14 初诊患者自述因近期体重下降,10天前于朝阳医院体检查空腹血糖14.9mmol/L,糖化血红蛋白9.8%,总胆固醇6.46 mmol/L,甘油三酯6.65mmol/L,诊断为“2型糖尿病”,尚未服用降糖西药。既往有双下肢的湿疹7年余,伴双下肢瘙痒,皮色发暗。刻下症见:口干喜饮,饮不解渴,尿频,夜尿1次,双目干涩。无全身乏力,无腰酸腰痛。纳可,眠可。测血压160/85mmhg。饮酒史。舌尖红苔白中部黄腻有津沫。脉弦滑。处方:祝老降糖对药合温清饮生黄芪30g 生地30g 丹参30g 葛根15g苍术10g 元参30g 黄芩10g 黄连5g炒栀子10g 黄柏10g 当归10g 赤芍10g川芎5g 14剂 梅花糖安茶1-2包/日病案分析:在刚发现血糖升高,即糖尿病早期阶段时,可以通过纯中药治疗达到控制血糖的效果,在降糖的同时摆脱西药的长期依赖,这是糖尿病患者应该知道的医学小常识,也是我们要向患者进行医学科普的意义所在。糖尿病患者往往存在脾失健运的背景,使得血中之糖不能输布营养四肢。此患者双下肢湿疹,饮酒史,口干喜饮、饮不解渴,舌苔黄腻,脉弦滑均为脾为湿热之邪困阻的表现,故用药重在健脾清热利湿。降糖对药是施门治疗糖尿病的经验,黄芪配生地益气滋阴,可降尿糖,苍术配元参健脾益肾,可降血糖,丹参配葛根活血化瘀的同时活血以行水,更利于湿热之邪的代谢排出。糖尿病患者在辨证的基础上常可合方使用,效果很好。因患者湿热表现较为明显,故治疗第一步先清除体内湿热,使患者感觉舒服轻松。糖尿病伴有湿疹类皮肤病患者,是薛老师临床应用温清饮的重要指征。温清饮出自《万病回春》的血崩门,主治妇人月事不止,或如豆汁,五色相杂。由四物汤和黄连解毒汤组成,具有“养血清火”之效,广泛用于治疗皮肤疾病的常用方。
病案记录2019-4-28 二诊患者自述服药后体重下降4kg,时有腹泻,每日饮水约5L,口已不渴,小便不黄,无起夜。双下肢湿疹瘙痒改善。舌红苔黄腻,舌体瘦小。脉弦。自测空腹血糖控制在10mmol/L以下:日期4.154.164.174.184.194.204.21血糖mmol/L11.2-8.79.1-8.7-日期4.224.234.244.254.264.274.28血糖mmol/L9.5-8.07.37.0-7.7处方:上方去栀子、黄柏、当归、赤芍、川芎加白头翁,合理中汤,六味地黄汤病案分析:此次复诊患者体重下降4kg,湿疹改善,大便偏稀,说明此时患者体内湿热清利程度已可,此诊可酌情转换方向,以针对高血糖病因。据研究显示,20%以上糖尿病患者存在长期腹泻的症状,表现为顽固性、无痛性,可能与内脏植物神经紊乱有关。在中医认为,慢性腹泻,稀水样便常与脾肾阳虚有关。患者大便偏稀,口不渴,小便不黄,符合理中汤方证。脾虚脏寒,寒湿不化,中焦不和,进而使得升降紊乱,故合理中汤温补脾阳的同时,干姜配黄连辛开苦降,恢复中焦运化。糖尿病的核心病机为阴虚为本,燥热为标,患者舌红舌体瘦小亦提示阴虚病机的存在,故亦合六味地黄汤补肾阴,联合从脾肾论治。据现代药理研究表明,白头翁水提物可促进胰岛B细胞释放胰岛素,具有降血糖的作用。薛老师受施门教育影响,提倡中西结合,在中医辨证基础上参考西医现代药理研究,白头翁一味药又是一例体现。
病案记录2019-5-12 三诊此次服药后体重未再下降,大便仍偏稀,欠成型。舌偏红苔黄微腻,脉弦滑。自测空腹血糖:日期4.294.305.15.25.35.45.5血糖mmol/L-6.87.2-7.5-7.3日期5.65.75.85.95.105.115.12血糖mmol/L-7.5-7.46.7-6.6处方:柴胡桂枝干姜汤合降糖对药病案分析:大便偏稀,饮水多口干渴,舌偏红苔黄腻,脉弦滑,代谢紊乱,符合薛老师应用柴胡桂枝干姜汤的方证指征,同时存在肝热脾寒的病机,故应用。此诊患者体重已趋于平稳,血糖控制亦平稳转佳,是疾病得到控制的佳象。
病案记录2019-5-26 四诊患者自述近日下肢湿疹反复,瘙痒。已无口干口渴,余无明显不适。舌尖红苔中黄腻如拇指大,脉弦滑。复查甘油三酯1.62 mmol/L,高密度0.87 mmol/L,低密度4.10 mmol/L。自测血糖:日期5.155.165.175.185.195.205.21血糖mmol/L6.56.95.27.06.16.86.6日期5.22血糖mmol/L6.2处方:上方加黄柏病案分析:效不更方,患者近日湿疹复发,舌象苔中黄腻如拇指大亦是肝热脾寒,湿热内蕴的表现,故上方加黄柏,清下焦湿热。且黄芪配黄柏,行水利湿,对于下肢沉重等疾病效果很好。后患者根据情况继服中药3月,逐渐停药,通过运动及饮食控制,血糖控制良好,未再服药。
薛老师点评1. 第一段按语切入点很好!这也是我在临床尤为重视的与患者交流要点。双方信息一旦对等,往往事半功倍。2. 关于白头翁的药理作用与中医辨证使用白头翁的机理参同,是一难得的思考点。3. 关于糖尿病腹泻现象的关注点有特别意义。我在临床治疗,尤其关注从调理二便入手和调畅中医消化系统功能。尤其是近二年对中医宏观消化系统的思考关注,取得了有益的和拓宽了治疗糖尿病思路。此案很好,可以多查些文献,若是空白,更具理解意义。