儿童虐待性创伤的神经影像表现
头部创伤是导致受虐待儿童死亡的首要原因，也是远期致残的主要因素。对所有可疑受虐者进行头部影像学检查是十分重要的。头部平扫CT能发现颅内出血、脑水肿及颅骨骨折，所以被常规使用。MRI有时用来更好显示脑外积液、判断空息者脑实质梗死或缺血，以及评估轻微剪切伤。头部超声检查在非意外伤的神经影像中无重要价值。
硬膜下出血是虐待性创伤的最常见颅内表现。和成人一样，急性硬膜下出血在平扫CT上呈高密度，由剪切力撕裂汇入硬膜静脉窦的皮质桥接静脉所致。硬膜下出血在损伤中不具特异性，所以鉴别意外性和非意外性创伤时需要密切结合临床病史。由于非意外性创伤是剪切力而非直接冲击伤，因此硬膜下出血的部位多为双侧且远离颅骨骨折处。急性硬膜下出血必须与大脑镰及小脑幕（婴儿期明显）鉴别：前者在平扫CT上为硬膜非对称性或结节状增厚，而后两者呈对称增厚的稍高密度影。
不同时期的硬膜下出血同时存在时也可能提示虐待性创伤，但不具有确诊意义（图-1）。使用头部平扫CT诊断亚急性及慢性硬膜下出血时可能存有误区。亚急性出血的密度可能与脑实质相似，因而双侧对称性硬膜下血肿较难显示。此时MRI有助鉴别，亚急性出血的信号与正常脑脊液信号截然不同，在T1加权像及FLAIR像均呈高信号。双侧慢性硬膜下出血与脑脊液密度类似，可能被误认为是婴儿良性扩大的蛛网膜下隙。慢性硬膜下出血的特征为缺乏或少有血管及占位效应，扩大的蛛网膜下隙内见血管穿行，缺乏占位效应。
弥漫性脑水肿可由严重剪切伤（例如摇晃婴儿）或室息引起，表现为双侧脑室、脑沟及基底池对称性消失。CT图像上大脑呈均匀低密度，灰白质密度对比消失，但小脑通常免于受累，相对于肿胀的大脑呈高密度，即“小脑反转征”（图-2））。
颅骨骨折在幼儿非意外性创伤中的发生率高达1/3，提示虐待性创伤的特征有双侧受累和骨碎片分离，但不作为诊断依据（图-3）。
重点
及时诊断头部非意外性创伤是必要的。许多持续性损伤（如硬膜下血肿）可能需要神经外科紧急治疗，否则可能后遗神经胶质增生或脑萎缩。虐待性创伤的影像学证据有助于社会服务组织介入案件，并帮助受虐儿童脱离危险环境。
临床相关知识
被虐打伴头部创伤的儿童可能出现多种临床表现，包括精神状态改变、嗜睡、易怒、抽搐、擦伤、面部或头皮肿胀，以及被发现时出现衰竭、呼吸停止或死亡山。
鉴别诊断
新生儿产伤的表现可能与非意外性创伤相同，可见脑外出血及颅骨骨折。分娩相关性出血通常在出生后6周时吸收，而骨折通常在6个月时愈合1]。产伤不会同时存在多个时期的损伤，否则应高度怀疑虐待儿童的可能。
1型戊二酸尿症（glutaric aciduria type 1，GA1）是一种罕见的常染色体隐性遗传代谢病，可能与头部非意外性创伤类似（图-4），可以表现为巨头畸形、癫痛、运动及发育迟缓。GA1患儿存在不同时期的硬膜下积液伴出血，合并脑萎缩，甚至视网膜出血。确诊GA1需要代谢及遗传学筛查。
要点
头部非意外性创伤在影像学上常与意外性创伤或产伤相混淆。硬膜下出血是头部虐待性创伤的最常见表现。如果硬膜下出血为多期共有、双侧并远离顿骨骨折处，提示可能为非意外性创伤。双侧分离性颅骨骨折也可以提示非意外性创伤，但不具确诊意义。
图1-1
7个月女婴，头部非意外性创伤。A.头部平扫CT显示不同时期的双侧硬膜下血肿（白箭）。左侧血肿含有急性出血的成分（黑箭头），密度稍高于右侧。B.颅骨三维容积再现重组图像显示右侧顶骨星状非凹陷性骨折（黑箭头）。C.磁共振轴位FLAIR像显示双侧硬膜下出血（白箭）。左侧出血内见液-液平，说明存在不同时期的出血产物
图-2
11个月女婴，虐待性窒息。头部平扫CT显示弥漫性脑水肿。双侧幕上脑实质（*）呈弥漫性低密度，灰-白质密度对比消失。小脑（C）未受累，相对于大脑呈高密度，即“小脑反转征”
图3
3个月男婴，头部非意外性创伤。CT三维容积再现重组顶部图像显示双侧顶骨骨折（黑箭），右侧骨折端分离。双侧分离性骨折提示虐待性创伤，但不作为确诊标准
图4
1岁男童，1型戊二酸尿症。A.磁共振轴位FLAIR像显示多个时期的双侧硬膜下积液（白箭），常被误诊为非意外性创伤。B.FLAIR像显示双侧基底节（白箭）及脑室周围白质（白箭头）呈高信号