高建忠—血府逐瘀汤漫谈
拾伍治病之要诀，在明白气血——血府逐淤汤漫谈
（一）明白气血和辨病位用方不读书，不足以临证。每一位临床大家都应该是饱学之士。不临证，也不容易读懂书（中医书）。
中医书中很多内容必须经临证体悟才能真正明白。清代医家王清任的《医林改错》，很薄，文字浅显易懂，但很多内容也需要在临证中逐渐领悟。“治病之要诀，在明白气血”。医者在临床上会逐步体会到，“虚则补之，实则泻之”是远远不够的，很多时候无虚可补、无实可泻，或者有虚不能补，有实不能泻。这时该怎么办？答曰：治气血，疏调气血。
只有在临证中反复体悟，才能真正明白“治病之要诀，在明白气血”这句话的含义。“立通窍活血汤，治头面四肢周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症。”《医林改错》）这段话很容易明白，也很容易记住，并且能直接指导临证选方。
但要把这段话的含义上升到中医辨证论治中的辨病位用药法，没有多年的临证体悟是不容易真正明白的。王清任对中医临床学最伟大的贡献之一在于，让后世医家在临床上真正“明白气血”和明白辨病位用方。
（二）血府逐瘀汤出处及临床
解读血府逐瘀汤出自王清任所著《医林改错》，原方组成为：“当归三钱，生地三钱，桃仁四钱，红花三钱，枳壳二钱，赤芍二钱，柴胡一钱，甘草二钱，桔梗一钱半，川芎一钱半，牛膝三钱。水煎服。”本方由桃红四物汤合四逆散加减而成。
岳美中先生说：“方中以桃红四物汤合四逆散，动药与静药配伍得好，再加上牛膝往下一引，柴胡、桔梗往上一提，升降有常，血自下行，用于治疗胸膈间瘀血和妇女逆经证，多可数剂而愈。”（《岳美中医话集》）论中提到动药与静药配伍。那么，四物汤是静药吗？桃红和四逆散是动药吗？
实际上，方中所用芍药是赤芍而不是白芍，真正意义上的静药只有生地黄，其余都是动药。而生地黄与熟地黄相较，相对来讲，生地黄是动药，熟地黄是静药。由此看来，全方着眼于流通气血，着眼于“动”。
当代医家中，颜德馨教授可谓善用、常用血府逐瘀汤的医家之一。颜老指出：“血府逐瘀汤由当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝组成，方中以桃仁、红花、赤芍、川芎为君，活血化瘀，通畅血脉；气为血帅，故用桔梗、柴胡、枳壳、牛膝为臣，理气行滞，其中桔梗开胸膈，宣肺气，以行上焦气滞；柴胡、枳壳舒肝理气，以畅中焦气滞；
牛膝导瘀下行，以通下焦气滞；生地、当归为佐，养血和血，俾活血而不伤血；甘草为使，调和诸药，防止他药伤胃。诸药相配，共奏活血化瘀，理气行滞，调畅气血之功。”（《颜德馨临床经验辑要》）活血为君，理气为臣，本方理气活血而重在治疗血瘀证。活血理气药用得多，确有伤胃损脾作用。甘草和药护胃力薄，如脾胃不足，或久用本方者，需加参、术等药健运脾胃。颜老从气血立论，临证活用、广用血府逐瘀汤。“《内经》曰：'气血不和，百病乃变化而生。’王清任亦谓：'治病之要诀，在明白气血。’余以为六淫七情致病，所伤者无非气血，初病在经主气，久病入络主血，故凡久病不愈的疑难杂证，总宜以'疏其血气，令其条达，而致和平’为治疗大法。
血府逐瘀汤既能活血，又可理气，用治多种疑难病证，随证加减，每获良效。如阳虚而瘀者，加党参、黄芪，甚则加肉桂、附子；阴虚而瘀者重用生地，加龟板、麦冬；寒凝血瘀者去生地，加桂枝、附子；热熬成瘀者去川芎，加黄连、丹皮；兼有痰浊者，加半夏、陈皮；湿阻者，去生地，加苍白术、厚朴；气滞甚者加檀香或降香；出血者，加生蒲黄、参三七；腹泻者去生地、桃仁，加木香、焦楂曲等。”
又谓：“临床常以血府逐瘀汤为主方，随证加减，治疗多种疑难病证。如根据'足厥阴肝经环阴器’的理论，取血府逐瘀汤改生地为熟地，加紫石英、韭菜子、蛇床子等治泌尿生殖系统疑难病证，如阳痿、早泄、不射精、睾丸炎、遗尿等；以'肺主皮毛’为依据，加桑叶、桑白皮疏风宣肺，引药入肺治面部色素沉着、鼻部疾病及多种皮肤病；
加磁朱丸或生铁落饮治疗和预防长期失眠的神经衰弱、精神分裂症；配指迷茯苓丸或礞石滚痰丸，或加入生半夏，痰瘀同治以疗癫痫；
原方倍桔梗宣畅肺气以治咽炎、久咳；加升麻益气升阳治失音等。
若气滞甚者加檀香或降香；挟外感者加苏叶；有湿阻苔腻者加苍术、川朴；
偏热者去川芎、加鲜生地；便溏者去生地、桃仁，加苍白术等。”（《颜德馨临床经验辑要》）广用、活用血府逐瘀汤，着眼于久病不愈，着眼于疑难病证。
（三）血府逐瘀汤治疗脱发《医林改错》中，血府逐瘀汤主治条下没有脱发，但通窍活血汤的主治中有“头发脱落”：“伤寒、瘟病后头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能养发，故发脱落。无病脱发，亦是血瘀。用药三付，发不脱，十付必长新发。”
梁某，女，16岁，学生，2014年1月21日初诊。全秃40余天，就诊时头戴假发。起病前有惊吓史。余无明显不适。舌质淡红，舌苔薄白，脉象细缓。四诊合参，无虚可补，无实可泻。起病于惊吓，惊吓所伤者，气血也。治以调畅气血为法，方用血府逐瘀汤加减。
处方：茯神10g，鸡内金10g，柴胡6g，当归10g，赤芍10g，川芎6g，生地黄10g，桃仁10g，红花5g，川牛膝10g，桔梗10g，枳壳6g，生甘草3g。20剂，水冲服。
2014年2月26日二诊：新发渐生，无明显不适。上方茯神改茯苓，去鸡内金，加女贞子10g，墨旱莲10g。30剂，水冲服。
患者分别于4月17日、6月12日三诊、四诊，各处方30剂。至8月13日五诊时，满头黑发。处下方善后。处方1：茯苓10g，鸡内金10g，当归10g，桃仁10g，柴胡6g，女贞子10g，赤芍10g，川芎6g，生地黄10g，墨旱莲10g，红花5g，枳壳6g，桔梗10g，川牛膝10g，生甘草3g。15剂，水冲服。
处方：鸡内金10g，天麻6g，柴胡6g，当归10g，桑椹10g，赤芍10g，川芎6g，生地黄10g，黑芝麻10g，桃仁10g，红花5g，枳壳6g，川牛膝10g，桔梗10g，生甘草3g。15剂，水冲服。上两方交替服用，每日1剂。
2014年12月10日患者再次就诊：近1周出现斑秃，余无明显不适。舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦缓。
仍以前法投治。处方1：茯神10g，鸡内金10g，柴胡6g，当归10g，赤芍10g，生地黄10g，桃仁10g，红花5g，川牛膝10g，桔梗10g，枳壳6g，川芎10g，生甘草3g，桑叶10g，黑芝麻10g。15剂，水冲服。处方2：茯神10g，鸡内金10g，女贞子10g，墨旱莲10g，当归10g，桃仁10g，柴胡6g，赤芍10g，川芎10g，生地黄10g，红花5g，枳壳6g，桔梗10g，川牛膝10g，生甘草3g。
15剂，水冲服。上两方交替服用，每日1剂。按：本案治疗头发脱落，没有选用通窍活血汤，而是用了血府逐瘀汤，基于下述两点考虑：其一，通窍活血汤中，麝香为关键性药物。
《医林改错》中说“通窍全凭好麝香”“此方麝香最要紧，多费数文，必买好的方妥，若买当门子更佳”。临床上，“好麝香”难得且价高，使用并不方便。而方中没有麝香，可能其功效会大打折扣。
其二，通窍活血汤所治为“血瘀”脱发，本案脱发与血瘀有关，但更主要应该是气血失和。通窍活血汤与血府逐瘀汤相比较，前者是通窍、活血力胜，后者调畅气血为优。病起于惊吓，且女孩子没有秀发，心神自然会受影响。方中使用茯神、茯苓，意在宁心安神。
当然，茯神、茯苓与鸡内金合用，也有顾护脾胃之意。方中加用女贞子、墨旱莲、桑椹、黑芝麻、天麻、桑叶等药物，属治疗头发病变的套法，当然也有希望头发新生不再脱的想法。初诊头发即全脱，再无可脱之发，用药后基本符合“十付”开始“长新发”的规律，只是长到满头黑发用了半年之久。患者为学生，学业较紧，且在外地，就诊不方便，服药有间歇。以血府逐瘀汤为主方，前面五诊共服用140剂，并未见任何不良反应，对纳食、精神、大小便没有任何影响。
（四）血府逐瘀汤治疗“头摇”陈某，女，36岁，2014年11月20日初诊。发现不自主“头摇”2年余。自诉留心观察发现，头摇频繁发作时往往头闷明显，“上火”和睡眠不好时易发头摇。纳食好，大便调，精神好，月经正常。舌质暗红，舌苔白，脉细弦缓。无虚可补，无实可泻。先调气血，佐以安神。
处方：茯神15g，鸡内金15g，柴胡9g，当归9g，赤芍9g，生地黄9g，琥珀3g，桃仁9g，红花9g，川牛膝9g，桔梗9g，枳壳9g，川芎9g，生甘草3g。7剂，水冲服。
2014年12月4日二诊：头摇、头闷均有好转，补诉畏寒。舌质暗红，舌苔薄白，脉细缓。上方稍作调整，加用温振阳气之品。
处方：生麻黄3g，淡附片9g，细辛3g，当归9g，柴胡9g，生牡蛎30g，赤芍9g，桃仁9g，红花9g，川牛膝9g，桔梗9g，枳壳9g，川芎9g，生地黄9g，生甘草3g。7剂，水冲服。
2014年12月11日三诊：患者心情愉悦，自诉睡眠很好，气色也明显较前好转，近1周来未发现头摇，仍有头欠清利感。上法再作调整，佐用温阳益气。处方：党参12g，淡附片9g，茯神15g，柴胡9g，当归9g，生地黄9g，赤芍9g，桃仁9g，红花9g，川牛膝9g，桔梗9g，枳壳9g，川芎9g，生甘草3g。7剂，水冲服。
按：《医林改错》血府逐瘀汤主治条下并没有“头摇”一症，但有“不眠”“肝气病”条文：“夜不能睡，用安神养血
药治之不效者，此方若神”“无故爱生气，是血府血瘀，不可以气治。此方应手效。”
患者主诉并无睡觉不好、爱生气，但患者为中年女性，从理论上推导有这种可能。从治疗效果来看，服血府逐瘀汤后睡眠好转，且三诊时心情愉悦，反推初诊即有气血不畅。随着气血和畅，“头摇”也解决。二诊加用温振阳气，三诊加用温补阳气，是基于其阳气偏虚体质。阳气健运，气血不易失和。（
五）血府逐瘀汤治疗睑颤、震颤《医林改错》中，血府逐瘀汤主治条下没有眼睑颤动，但主治条中有“心跳心忙”条文：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”尽管心跳和睑跳（睑颤）归经属脏不同，但似可从跳（颤）动类推。
刘某，女，43岁，2014年12月24日初诊。近1周左眼睑时发颤动，左耳痒痛，有蒙堵感，伴肩背有恶风感，右下腹有胀痛感。纳可，便调。舌质暗红，舌苔白，脉细弦。证属三焦失畅，心肝失和。
处方：柴胡9g，黄芩12g，桂枝6g，生白芍12g，生龙骨30g，生牡蛎30g，淡附片12g，茯苓15g，香附9g，乌药9g，僵蚕12g，蝉蜕9g，炙甘草6g。7剂，水冲服。
2014年12月31日二诊：药后右下腹胀痛缓解，大便偏干，余症同前。舌质暗红，舌苔白，脉细弦。证属阳气虚馁，气血失和，治以温振阳气、理气和血为法。处方：生麻黄3g，淡附片9g，细辛3g，鸡内金12g，牛蒡子12g，柴胡9g，当归9g，生地黄9g，桃仁9g，红花9g，赤芍9g，川芎9g，枳壳9g，桔梗9g，川牛膝9g，生甘草3g。7剂，水冲服。
2015年1月8日三诊：诸症明显缓解，下午有口苦，纳可，便调。原法再进，上方鸡内金改为15g，去牛蒡子，加地肤子15g。7剂，水冲服。
药后痊愈。按：本病症看似轻浅小疾，但严重影响患者生活质量。初诊时，病症多显于肝经循行部位（左耳、左眼睑、右下腹），且有“风动”表现（发痒、颤动），但没有足够证据支持该患者可辨为肝虚风动证。考虑到患者为女性，年近“七七”，生理上心肝易失和、三焦易失畅，于是试仿柴胡加龙骨牡蛎汤法畅三焦、平心肝。药后腹部症状缓解而他症不效，考虑所剩诸症都在上焦，故想到血府逐瘀汤证。又因肩背恶风，合用了麻黄附子细辛汤，在温振、温通阳气的同时理气和血，气血和畅，诸症缓解。方中加用鸡内金、牛蒡子是针对大便干症状，加用地肤子取其利湿止痒之效。
张某，女，28岁，2014年7月30日初诊。近半年来时发肌肉不自主震颤，发作无规律性，部位不固定。发作时肌肉呈上下颤动，肉眼可视。体瘦，纳好，大便偏干，小便频，睡眠好。体检查肝功能提示总胆红素高于正常值，余未见异常。舌质暗红，舌苔白，脉细缓。证属脾虚风动，气血失和。治以调畅气血，佐以健脾平肝为法。
处方：生白术15g，鸡内金15g，焦山楂15g，茯苓15g，僵蚕12g，竹茹12g，柴胡9g，当归9g，赤芍9g，川芎9g，生地黄9g，桃仁9g，红花9g，枳壳9g，桔梗9g，川牛膝9g，生甘草3g。7剂，水煎服。
2014年12月17日再诊：自诉服上方后肌肉颤动消失。近2周肌肉颤动又时有发作，发作频繁时心烦不适。时有左侧胸部不适，如物横杠其中，发作时需以手捂患处且下蹲，1～2分钟左右可自行缓解。纳食好，大便黏滞欠畅，睡眠好。舌质淡暗，舌苔白，脉细弦。仍用前法，调畅气血佐以健脾平肝。
处方：生白术15g，鸡内金15g，茯苓15g，僵蚕12g，蝉蜕9g，柴胡9g，当归9g，赤芍9g，川芎9g，生地黄9g，桃仁9g，红花9g，枳壳9g，桔梗9g，川牛膝9g，生甘草3g。7剂，水煎服。
药后痊愈。按：患者年轻女性，肌肉不自主颤动达半年之久，足可使其心烦不悦。单凭这一点，笔者想到了用血府逐瘀汤调畅气血。结合其体瘦、便干，考虑到应该有肝脾失和、脾虚风动。
但治疗仍立足于调畅气血，在健运脾胃同时稍佐平肝（实为和肝）。药进7剂，半年顽疾竟然痊愈。又隔4个月病症复发，仍用前法，又获捷效。患者二诊时所述“胸部不适，如物横杠其中”，药后也获痊愈。此症在《医林改错》血府逐瘀汤主治条下与“胸痛”“胸不任物”“胸任重物”等病症机理类同，也反证患者肌肉颤动的发病机理与此症类同。
（六）血府逐瘀汤治疗酒渣鼻《医林改错》中，血府逐瘀汤主治条下没有酒渣鼻，但在通窍活血汤主治中有“糟鼻子”一条：“色红是瘀血，无论三二十年，此方服三付可见效，二三十付可痊愈。
舍此之外，并无验方。”张某，女，54岁，2014年6月12日初诊。鼻尖、鼻翼部潮红肿胀1年余，表面散布红色丘疹。多处治疗，效果不理想。患神经性头痛10余年，头痛甚时伴呕吐。纳食好，二便调，睡眠一般。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细弦缓。证属气血失畅，上焦瘀热。治以调畅气血、清散瘀热为法。
处方：柴胡9g，当归9g，赤芍9g，川芎9g，生地黄12g，桃仁12，红花9g，枳壳9g，桔梗9g，川牛膝9g，鸡内金15g，焦山楂15g，蒲公英15g，牡丹皮15g，桑白皮15g，生甘草3g。7剂，水冲服。
2014年6月26日二诊：服上方7剂，鼻尖肿胀、丘疹俱消，微有潮红，稍化妆可完全掩盖。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细弦缓。上方去桑白皮，加生薏苡仁15g，7剂，水冲服。
2014年8月27日三诊：服上方后外鼻已无异常，且自从初诊服药至今，头痛未发作，睡眠较前好转。近1周两侧鼻翼又显潮红，散发红色丘疹。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细弦缓。
6月12日方去蒲公英、桑白皮，加全瓜蒌15g，生薏苡仁15g。7剂，水冲服。2014年12月23日因感冒就诊，诉上方服后痊愈，且头痛至今未发。按：本案中治疗酒渣鼻，没有使用通窍活血汤，而是选用了血府逐瘀汤，也基本上做到了“三付可见效，二三十付可痊愈”。依常理推断，本案在酒渣鼻中属较轻、易治者（仍在红斑期、丘疹期，未进入肥大期），但患者忍受1年之久，严重影响社交，且多处治疗不能痊愈。可见，病不分大小，能恰到好处地使用效方，并非容易之事。案中选用血府逐瘀汤治疗酒渣鼻，不期对多年的头痛也起到了治疗作用，且对睡眠的改善也有一定的效果（实际上也在意料之中）。
《医林改错》血府逐瘀汤主治条下有头痛和不眠条目：“查患头疼者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈”“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”处方中加用蒲公英、桑白皮、牡丹皮、生薏苡仁、全瓜蒌等药，都是针对瘀热而设。至于加用鸡内金、焦山楂，一是考虑到舌苔薄白腻，二是考虑到患者应酬较多，不免过食肥甘。
（七）血府逐瘀汤治疗痹痛田某，女，62岁，2016年7月7日初诊，项背及左侧肩、臂疼痛1个多月，呈困痛，局部喜暖畏寒。余无明显不适。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉弦缓。X线颈椎正侧位片提示“颈椎病”。证属阳气虚馁，寒湿痹阻。
治以益气温阳、祛寒除湿为法。处方：生黄芪15g，桂枝12g，赤芍24g，炒鸡内金15g，淡附片9g，生薏苡仁15g，忍冬藤15g，竹叶3g。14剂，水冲服。
2016年7月19日二诊：药后无明显变化。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉弦缓。从瘀论治，试用血府逐瘀汤加减。
处方：淡附片9g，茯苓15，炒鸡内金15g，柴胡9g，当归9g，赤芍9g，生地黄9g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，枳壳9g，桔梗9g，怀牛膝9g，生甘草3g。14剂，水冲服。2016年9月8日三诊：服上方后疼痛诸症俱缓解，左侧肩背处仍有些许畏寒。本次因睡眠欠佳就诊，晨起眼睛有困累感。舌质淡暗，舌苔白，脉弦缓。
上方去鸡内金，加生姜9g，淡附片改为12g。
14剂，水冲服。药后无不适。
按：初诊，患者项背肩臂困痛，无其他脏腑病变见症，故考虑经络病变而选用黄芪桂枝五物汤加减。因喜暖畏寒，故加淡附片温阳通络。但患者形体不虚，脉象不虚，舌苔见腻，且体质并无明显偏寒、偏热征象，故佐用鸡内金、薏苡仁、忍冬藤、竹叶祛湿通络，且制温燥药之偏。
一诊无效，
二诊患者仍无明显寒、热和虚、实偏向，补、泻似乎都不合适。故考虑久痹从瘀论治，试用血府逐瘀汤活血行气，待气血流畅再辨寒热、虚实之偏。因局部畏寒加淡附片、舌苔薄白腻加茯苓、鸡内金。
不期药后疼痛缓解，且三诊时患者已停药1个多月，未反复。三诊主诉睡眠欠佳，仍用血府逐瘀汤活血行气，气血和畅，心神自安。或谓，患者明为舌质暗红，为什么不直接辨为瘀血证？
答：患者62岁，很多老年人无病时也可以表现为舌质暗红。辨证时，舌质暗红可以支持辨为瘀血证，但单凭舌质暗红不可以全部辨为瘀血证。
（八）血府逐瘀汤治疗足肿若按病位用方，血府逐瘀汤主治症中并无下半身的局部病症。赵某，男，66岁，2014年10月8日初诊。近2个月无明显诱因双足浮肿延及小腿下端，余无明显不适。对于浮肿，民间有“男怕穿靴，女怕戴帽”之说，患者甚为忧虑。诊见体瘦面暗，面容忧郁，睡眠一般，精神尚可。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。试以调畅气血、温阳化饮为治。
处方1：淡附片12g，茯苓15g，桃仁12g，生地黄9g，当归9g，川芎9g，赤芍9g，红花9g，柴胡9g，枳壳9g，桔梗9g，怀牛膝9g，生甘草3g。7剂，水冲服。
处方2：生白术15g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻24g，桂枝6g，炒鸡内金15g，防己6g。7剂，水冲服。上两方交替服用，每日1剂。
2014年10月15日二诊：双足浮肿明显缓解，睡眠较前好转。
首诊处方1淡附片改为15g，甘草用炙甘草。首诊处方2去防己。各7剂，交替服用。药后无明显不适。嘱其避免劳累，忌生冷，怡情自养。
按：《医林改错》中说：“无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”重在强调气和血。实际上，人体内除了气血时时循行布化之外，津液也如此。气血循行障碍可为病，津液布化障碍也可为病。津液停滞成水饮、痰湿，都是致病之因。而气、血、津液的循行布化都是相辅相成、相互影响的。
本案辨证，似乎虚实、寒热均不明显，于是首诊治疗着眼于调畅体内气、血、津液的循行布化。方用血府逐瘀汤调畅气血，五苓散温阳化饮，加淡附片温振阳气。两方旨在恢复体内气、血、津液正常的循行布化。不期首诊取效，二诊收功。摄养善后。
（九）治疗失眠血府逐瘀汤是临床上治疗失眠的常用方之一，王清任说：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”然临床常见一些失眠较甚，甚至彻夜不眠者，用血府逐瘀汤治疗无效而需用癫狂梦醒汤。
刘某，男，37岁，2016年11月16日初诊。失眠3～4年，久治效差。每晚可睡2～3小时，有时彻夜不眠。白天头昏、目眩、头痛、身困。
身不畏寒，时有燥热。白天饮水较多，小便较频。尚有两个症状困扰日久，一是便秘，二是早泄。身体偏瘦，面色忧郁。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细弦。
证属气血失和，瘀浊内滞。治以活血化瘀、理气泻浊为法，方用癫狂梦醒汤加减。
处方：桃仁24g，生甘草15g，香附9g，青皮9g，柴胡9g，姜半夏9g，川木通3g，陈皮9g，大腹皮9g，赤芍9g，桑白皮9g，炒紫苏子9g，炒鸡内金15g。7剂，水冲服。
2016年11月23日二诊：服上药后睡眠、便秘均有好转。舌、脉同前。上方加茯神10g，7剂，水冲服。
2016年11月30日三诊：睡眠进一步好转，每晚可睡5～6小时。大便顺畅，每日1行。精神明显好转，头、身不适症状渐缓解。舌、脉同前。上方去川木通，加琥珀3g，7剂，水冲服。
2016年12月7日四诊：病情平稳，睡眠有时欠佳。舌质暗红，舌苔黄白腻，脉细弦缓。转从气分论治，以调畅痰气、解郁安神为法。
处方：柴胡9g，黄芩12g，姜半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，枳实9g，竹茹9g，生龙骨30g，生牡蛎30g，炒鸡内金15g，合欢皮15g，生甘草3g。7剂，水冲服。上方连服28剂，患者除“早泄”一症外，其余症状俱消，气充神足，自谓几年来没有体会到这种舒适感。
按：《医林改错》中，癫狂梦醒汤主治“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同作梦一样”。在文字表述中，血府逐瘀汤条下多用“血瘀”二字，在癫狂梦醒汤条下用“气血凝滞”，显然“血凝”较“血瘀”为甚。在用药上，癫狂梦醒汤重用桃仁八钱，而血府逐瘀汤只用桃仁四钱。癫狂梦醒汤中有两味药的剂量特殊，一味是桃仁用八钱，另一味是甘草用五钱。方歌中说“癫狂梦醒桃仁功”“倍加甘草缓其中”。临床上，遇有失眠较甚、血府逐瘀汤治疗效差者，多可使用癫狂梦醒汤。虽不至于药后如梦醒，但在一定程度上，对改善睡眠还是有竿影之效的。
（十）痛性动眼神经麻痹医案一则张某，男，85岁。患者于2016年8月12日发病，左侧眶周、后枕部疼痛伴左上睑下垂。
于2016年8月22日入住某综合医院神经内科，行相关检查后诊断为“痛性动眼神经麻痹”，予止痛药口服及糖皮质激素治疗，疼痛得到控制，但上睑下垂无改善，且血糖不稳定，持续升高。患者既往高血压病病史、糖尿病病史。
2016年9月8日笔者至病房为其诊治：左上睑完全下垂，不能自主上抬。服用止痛药后，左侧眶周及后枕部间歇性疼痛，但可以耐受。近3日未大便，纳食减少，腹胀明显。舌质暗红，舌苔白，脉弦。
证属风痰阻络伴腑气不通。治以通下腑实、祛风化痰通络为法，方用小承气汤合牵正散加减。处方：枳实12g，厚朴9g，酒大黄（后下）9g，僵蚕12g，全蝎6g，制白附子9g，石菖蒲9g，桃仁12g。3剂，水煎服。2016年9月19日二诊：上方服1剂，大便通下，腹胀减轻。服3剂，大便通畅，腹无不适，纳食好转。患者于9月16日出院。减用止痛药后疼痛加剧。左侧后枕部有麻木感。精神欠佳，双下肢无力，睡眠欠佳（每晚只可睡1～2小时）。口中和，不喜饮。舌质暗红，舌苔白，脉弦缓。证属痰气内滞，风痰阻络。
治以化痰行气、祛风通络为法，方用温胆汤合牵正散加减。处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，枳实9g，竹茹9g，全蝎9g，制白附子9g，僵蚕12g，生龙骨30g，生牡蛎30g，炙甘草3g。7剂，水煎服。
2016年9月26日三诊：停用糖皮质激素，单用止痛药，近几日未出现明显头痛，后枕部麻木感明显好转，呈间歇性，但睡眠仍然不好。上方加石菖蒲12g，继服7剂。
2016年10月7日四诊：睡眠有好转，每晚可睡4～5小时。10月5日头痛发作1次，但较轻。
家属于10月3日发现患者左上睑稍微能上抬，黑睛微露。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦缓。上方继服7剂。2016年10月13日五诊：左上睑已能自行上抬三分之一，睡眠仍欠佳。止痛药已经停用，偶有头部不适。近4天双目发昏模糊、流泪。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦缓。上方加升麻3g，继服7剂。
2016年10月21日六诊：偶发头痛，但持续时间较短。左上睑下垂症状持续改善，可自行上抬二分之一。双目仍发昏迷糊、流泪，眼科检查未见明显异常。睡眠尚不好。纳可，便调。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦缓。随着头痛症状得到控制，睡眠不好成为患者主诉。
前方用温胆汤加生龙骨、生牡蛎，从痰气论治，睡眠未能持续改善，改从气血论治，以观后效。方用血府逐瘀汤加减。处方：桃仁12g，红花9g，川芎6g，赤芍9g，生地黄12g，当归9g，柴胡9g，枳壳9g，桔梗9g，怀牛膝9g，茯苓15g，炙甘草3g。5剂，水煎服。
2016年10月28日七诊：服上方睡眠好转，上睑下垂进一步改善，头目似清利许多。上方加姜半夏9g，继服5剂。