“心肾相交”与“心肾不交”浅识

摘要：“心肾相交”是中医藏象生理学说的重要内容，心肾不交则是与之对应的中医病理概念，通过对两者的理论渊源、理论基础、作用机制、病理机制、临床应用及现代研究六个方面的梳理，希望有益于理论学习与临床工作。

关键词：心肾相交 心肾不交 理论 临床

“心肾相交”为中医生理术语，首见于明・周之干《慎斋遗书・阴阳脏腑》，“心肾不交”为中医病理术语，最早见于南宋・严用和《严氏济生方・虚损论治》。“心肾相交”、“心肾不交”一直是颇为共同关注的论题。本文试通过对心肾相交产生的理论渊源、理论基础、作用机制的进行梳理，进而阐发心肾不交的病理机制、临床应用及现代研究，以期对理论学习、临床工作有所意义。

    一、心肾相交的理论渊源

“心肾相交”理论起源于《周易》：“天地交而万物通也，上下交而其志同也。”《内经》中虽没有明确提出心肾相交这一术语，但对此有所阐述。如《素问·宣明五气篇》：“咸走血，血病无多食咸；苦走肾，骨病无多食苦。”皇普谧解释为“苦走心，此云走骨者，水火相济，故骨气通于心也。”《素问・六微旨大论》明确记载：“相火之下，水气承之；君火之下，阴精承之。”为后世“心肾交通”和“心肾不交”做了铺垫。

魏晋时期，《针灸甲乙经》云：“夫心者火也，肾者水也，水火既济。”“水火既济，骨气通于心也。”这是中医学史上首次明确了心肾水火间互相既济的理论。唐朝孙思邈承此说，《备急千金要方・心脏脉论第一》讲：“夫心者火也，肾者水也，水火相济”。金元时期，《素问玄机原病式・热类》提到：“上热甚而下热微，俗辈复云肾水衰弱，不能制心火，妄云虚热也。抑不知养水泻火，则宜以寒，反以热药欲养肾水，而令胜退心火，因而成祸不为少矣。”刘完素认为心火易亢，肾水易衰，故心肾不交病证多为阴虚火旺。

“心肾相交”作为中医生理术语，首见于明・周之干《慎斋遗书・阴阳脏腑》，书载：“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升，肾气之升，又因心气之降。”同时，周氏对其机理阐述为：“心肾，水火也。……夫肾属水，水性润下，如何而升？盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心，则生心中之火。心属火，火性炎上，如何而降？盖因火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾，则生肾中之水，升降者水火，其所以使之升降者，水火中真阴真阳也。”清・唐大烈《吴医汇讲》指出：“心本火脏而火中有水，肾本水脏而水中有火。火为水之主，故心气曰欲下交；水为火之源，故曰肾气欲上承。”

纵观历代述评不难看出，心肾相交这一术语启蒙于《周易》，肇始于《内经》，立论于魏晋时期，明确提出于明代。“心”为人体之阳，“真阴”乃“阳中之阴”；“肾”为人体之阴，“真阳”乃“阴中之阳”。心受“真阴”制约，下交于肾；肾受“真阳”制约，上济于心，从而实现人体之气的阴升阳降。由此，人体阴阳交感和合，生命活动正常进行，即心肾相交。

    二、心肾相交的理论基础

1、心肾经络相连

“足少阴肾之脉，起小指之下，趋足心，循内踝，上股贯脊，属肾络膀胱，循喉咙，挟舌本，其支者出络心……以见心肾相交、坎离互济之义耳。”（《中西汇通医经讲义》）心肾同为少阴经所属，经络循行路线上心肾交通。任督二脉也是沟通心肾的主要经脉。二脉皆起于胞中，一源二岐。督脉络肾主先天，属气属水；任脉贯心主后天，属血属火。任督相贯，上下交接，则气血水火，交相贯通。

2、脾胃为其枢纽

“脾具坤静之德而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之泰。” “人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷也。”（《格致余论》）心为火脏，火中有水；肾为水脏，水中有火。脾胃是人体气机升降运动之枢纽。脾主升，胃主降，脾气升有助于肾水升，胃气降有助于心火降。

3、气化相通交感

李梴：“两肾二系相通下行，其上则与心系通而为一，所谓坎北离南，水火相感者也。”心系下通肾与命门，肾系上连心与心包。心系与肾系相互联结，沟通心肾，为心肾交通之道路。心肾又为有形脏器，心以血为体，肾以水为体，皆以气为用。心气下降，肾水上济，在上之火需水津滋润制约其偏亢，在下之水需肾阳温煦方可上腾。

4、三焦为其场所

唐容川：“三焦根于肾系，上连肺系，下入为心包络。”“肾火守于下，心火守于上，而三焦为火之道路，能引二火相交。”（《医学源流论·卷上》）三焦主升降出入，根于肾系，上通心包，肾水依真阳之助，循三焦上达于心；心火赖真阴之制，循三焦下行至肾。心肾得以交通。故三焦为水火升降之道路。

总结以上，心肾相交的理论基础为：心肾经络相连为心肾相交的基础、脾胃为其枢纽、气化相通交感为其媒介、三焦为其场所。

 三、心肾相交的理论内涵

心肾相交的理论内涵可以概括为：物质上互生互化，功能上互用制约，物质与功能上互根互用，即心血肾精间的互生互化、心肾阴阳之间的互相济助制约，以及心神肾精间的相互为用。

1、心血肾精互生互化

心血肾精互生互化，即精血同源，指精和血之间存在着相互资生，相互转化的关系。“诸血者，皆属于心。”（《素问·五脏生成》）“肾者……精之处也。”肾中精气充足可发挥蒸腾气化作用，以助脾胃运化，化生血液；血液充盈，心主血脉功能正常，可资养于肾化生精气；血之化生有赖于肾中精气气化，肾中精气有赖于血液滋润濡养。精血互生互化为水火既济、心肾相交功能创造了物质基础。

2、心肾阴阳互济制约

心属火，居上焦，为阳中之阳，故为君火。肾属水，居下焦，但阴中有阳，肾阳又称元阳。心阳温煦血液，制约心阴；肾阳温煦机体，制约肾阴。“君火以明，相火以位”（《素问·天元纪大论》）相火为君火之源泉，故居下以为体；君火得相火之助益，故居上而为用。君火以明著为要，相火以潜藏守位为常。君火相炎，各安其位，则心肾交济，故心肾的关系也表现为心阳与肾阳之间的关系。

3、心神肾精相互为用

周慎斋：“心藏神，肾藏精，心肾者，精神之根蒂也。”心藏神，为生命活动之主；肾藏精，为先天立命之本。神者，人体生命活动的外在表现；精者，人体生长发育的物质基础。神可驭精役气，为精气之主，精可化气生神，为神气之本。“心以神为主，阳为用；肾以志为主，阴为用。阳则气也、火也。阴则精也、水也。凡乎水火既济，全在阴精上承，以安其神；阳气下藏，以安其志。”（《推求师意》）精是神的物质基础，神是精的外在表现。

四、心肾不交的病理机制

    心肾之间存在着无法比拟的密切联系，心无肾阴滋润则火炽，肾无心火温煦则水寒。心肾不交实则包含：肾阴亏损，心火独亢；心火亢盛，阴寒于下；肾阳亏损，心火独亢；心肾阳虚，水气凌心四种情况。

1、精亏血虚，心肾阴虚

“心者，血之源，心安则真血日生，惟劳心过度，则心血日耗。”（《顾氏医镜》）“夫精者，身之本也。”（《素问·金匮真言论》）“精气夺则虚。”（《素问·通评虚实论》）劳心多虑，心阴暗耗，无物下降以致肾阴亏虚。先天禀赋不足，后天失养及房劳过度等可引起肾虚，肾虚则精少，精亏则血虚。

2、肾阴亏损，心火独亢

肾阴又称真阴、元阴，是人体阴液之本，对机体各组织器官起着滋润、濡养作用，制约肾中相火以防其妄动，并上济于心阴以防心阳过亢。肾阴亏损，阴精无以上承，心火失制，偏亢于上，亢之邪火，顺势升腾，燎燃于上，此即所谓“心火上炎”。

3、肾阳亏虚，心火亢盛

肾阴上济于心有赖于命门之火的蒸腾，命火不足，无以鼓舞肾水上交于心，心火独亢，以至心肾不交。“水不升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升；火不降为病者，滋心之阴，阴气足，火气随之而降。”（《吴医汇讲》）从治法角度认为心肾不交即是肾阳虚、心火旺。

4、心肾阳虚，水气凌心

心为阳气之主，肾为阳气之根。心阳虚，不能下温肾水，肾阳亦虚，不能气化行水，使水寒不化，凝滞下焦，凌心射肺，即形成心肾不交。心肾阳虚，水气内停，上凌于心，可见畏寒，咳喘、水肿、尿少、心悸等症，称之为“水气凌心”。

五、心肾不交的临床应用

心肾不交是由心或/及肾本身的阴阳失调而导致心肾同病的病证。临床只有兼见心肾两脏的病证，方可诊断为心肾不交。辨证须首分病位主次，次别病性虚实，才可以准确把握病机，正确施治。

1、心肾阴虚证

精血亏虚，互化互生乏源，心肾相交缺乏其发挥生理功能的物质基础。形体无以濡养，以至临床可见面色萎黄，唇甲无华，失眠多梦，恍惚健忘，腰膝酸软等心肾不交诸症。治当养血填精，用河车大造丸、龟鹿二仙胶等。心肾两虚，阴虚血少，内虚生热，虚火内扰。心悸失眠，神疲健忘，以天王补心丹加减。

2、心火亢肾阴虚证

“肾水枯竭，不能上润，心火上炎，不能既济。”（《世医得效方·卷七》）肾阴不足则腰膝酸痛、耳鸣盗汗等，心火旺则见口干口苦、心烦失眠等症，治当滋阴补肾、清心降火，方选黄连阿胶汤。该方有育阴清热、交通心肾之功。吴鞠通：“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”

3、心火旺肾阳虚证

肾阳不足，肾水无以上承，心火亢盛，心阳无以下煦肾水。俾水火相济，心肾交通，治当清心泻火，温助肾阳，方选交泰丸。“黄连、肉桂寒热实相反，似乎不可并用，而实有并用而成功者，盖黄连入心，肉桂入肾也。……黄连与肉桂同用，则心肾交于顷刻，又何梦之不安乎？”（《本草新编》）

4、心肾阳虚证

心阳虚衰，病久及肾，命门火衰，气化无权，水寒不化，上凌于心。临床可见心悸胸闷、咳喘息促、肢冷水肿等症状，治以温阳利水，方选真武汤。真武汤为治疗阳虚水泛的经典方剂，通利表里上下、主上中下三焦之水。

六、心肾学说的现代研究

现代研究认为心肾相交之间关系与下丘脑－垂体－肾上腺（HPA）轴的功能有相似之处。实验表明[1]交泰丸可有效调解HPA轴，进而影响调解睡眠的中枢神经递质和5-羟色胺而发挥催眠作用，交泰丸“交通心肾”的作用机理，实质可能是其对HPA轴的调节作用。

心脏和肾脏有着密切的联系，80年代初人们就注意到慢性肾功能衰竭存在很多冠心病危险因素，如高胆固醇血症、高血压、左心衰等[2]。肾小球滤过率降低也伴随心血管疾病死亡率增高[3]。心功能不全与肾功能常互为因果[4]。2008年意大利肾脏病学家Ronco等重审心肾交互关系提出心肾综合征概念，得到国际组织认可。目前，心肾综合征得到越来越多的重视。

参考文献：

[1]全世建，何树茂，钱莉莉.交泰丸交通心肾治疗失眠作用机理研究[J].辽宁中医药大学学报，2011，,13（8）：12-14.

[2] Ohtake TY，Kobayashi S，MoriyaHK，et al. High prevalence of Occult coronary artery stenosisin patients with chronic kidney disease at the initiation of renal replacement therapy：An angio-graphic examination[J].J Am Soc Nephrol，2005，16：1141-8.

[3] Sorensen CR，Brendorp B，Rask-MadsenC，et al. The prognostic Importance of creatinine clearanceafter acute myocardial infarction [J].Eur Heart J，2002，23：948-52.

[4] Silverberg D，Wexler D，BlumM，et al. The association between congestive heartfailure and chronic renal disease[J]. CurrOpin Nephrol Hypertensions，2004，13.163-70.

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