《伤寒论》加减七方简析
珠海市中西医结合医院 刘志龙
在《伤寒论》中一共有七个方子后面附有加减化裁。这七个方子是小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤以及枳实栀子豉汤，本文对七方药物加减做逐一分析，从而体会仲景在什么情况下用什么药，在什么情况下去什么药，学习仲师用药的一些规律。
1、 小青龙汤：
原文：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
麻黄（去节）三两 芍药三两 五味子半升 干姜二两 甘草（炙）三两 半夏（洗）半升 桂枝三两细辛三两右八味，以水一斗，先煮麻黄、减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
加减法：若渴，去半夏加栝蒌根三两。半夏燥烈伤津，去之则津液易复；栝萎根生津止渴，加之则津液通行。
若微利，去麻黄加荛花。下利者不可攻其表，汗出必胀满，故去麻黄；荛花即芫花，《本经》谓荛花“下十二水、利水道、荡涤肠胃中留癖饮食寒热邪气”、水去则利止，加用荛花在于利水道而达“利小便以实大便”的目的。
若噎者，去麻黄加附子一枚（炮）。噎者，胃气虚冷所致，加附子者，其辛热能驱水寒逆气之侮土而止噎；去麻黄者，麻黄发，有令人中满于噎证不利之弊，非胃虚冷所宜。
若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓四两。凡邪客于身，在外者汗之可也，在内者下之可也，在上者涌吐之，在下者渗泄之。今水蓄下焦不行，为小便不利、少腹满，发汗非所宜，故去麻黄；而茯苓味甘淡，行水化气，渗利小便，故加之。
若喘，去麻黄加杏仁半升（去皮尖）。因喘乃因饮而作，逐饮宜肃降以通调水道，杏子主降，通利肺气，肃降除饮，饮去喘自平，麻黄发阳，发之无益，故去。麻黄虽能平喘，亦不用之。此应为见喘必加麻黄者诫。
2、小柴胡汤：
原文：伤寒五、六日，中风，往来寒热，胸?苦满，默默不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。柴胡半觔黄芩三两 人参三两 半夏（洗）半升 甘草（炙）三两生姜（切）三两大枣（擘）十二枚。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。
加减法：若胸中烦而不呕，去半夏、人参、加栝蒌实一枚。烦而不呕者，火气燥实逼胸也。人参益气助热，半夏辛热、且擅治呕，今热而不呕，故去人参、半夏；加栝萎实可除上焦邪热、痰实。
若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两。渴者，燥已耗液逼肺也，邪热已伤津液。故去半夏之燥烈，加栝萎根、人参之益气养津。
若腹中痛者，去黄芩加芍药三两。腹中痛者，木气散入土中，胃阳受困，故加芍药缓急止痛；黄芩性寒，寒主收引，故去。
若胁下痞硬，去大枣加牡蛎四两。去大枣之甘而缓，加牡蛎之咸而耎也。
若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两。心下悸见小便不利乃胃中饮作，水气凌心，故去黄芩之苦寒，加茯苓之淡渗也。
若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温服微汗愈。不渴身有微热者，寒邪尚滞于肌表，外邪未尽也，故去人参之碍邪外出、加桂枝以解在表之邪。
若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。咳者，知邪在肺中，故去参、姜、枣和中焦之品，而加干姜五味子酸收辛散并用，正合肺之宣发肃降而主收之功，故能邪去咳止。
总之邪在少阳，是半表半里之热，郁而不升。少阳之病又可或兼太阳、或兼阳明、或兼太阴、或兼三焦不畅之痰饮水湿内生。兼证虽多，少阳枢机病位则一，其治，升、降、浮、沉，顺之可也，故皆可以小柴胡加减治之。
3、真武汤
原文：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
真武汤方 茯苓三两（甘平） 芍药三两（酸平） 生姜三两（切，辛温） 白术二两（甘温）附子一枚（炮，去皮，破八片，辛热）右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
加减法：若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两。咳者，是水寒犯肺，应加细辛、干姜以散水寒，加五味以敛肺气。
若小便利者，去茯苓。无需利水，故去茯苓。
若下利者，去芍药，加干姜二两。下利甚者，是阴甚阳衰，故去苦寒之芍药，加干姜以温里。
若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。水寒反胃而呕，加重生姜以和胃止呕。附子是本方主药，似不宜去。
4、四逆散
原文<伤寒论318条> 少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。
甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡、芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；寒饮犯肺，故咳。加五味子、干姜温肺散寒止咳。
悸者，加桂枝五分；阳虚水气凌心故悸，加桂枝温阳化水。
小便不利者，加茯苓五分；加茯苓，化气利水也。
腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；加附子者，温中散寒止痛也。腹中痛，仲景有加附子、人参、芍药之别加附子于四逆散中，是因方中原有芍药，用之不效，说明痛非芍药之所能缓，必加附子以温通也。加人参益气，也意在“通”，乃“塞因塞用”之法．用于气虚之痛也。芍药能缓急止痛，但方中须有炙甘草以配之。
泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。薤白通阳散结也。
5、通脉四逆汤
原文：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
甘草二两炙，附子大者一枚生用去皮破八片，干姜三两。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即渐而出者愈（非若暴出者之自无而忽有、既有而仍无，如灯火之回焰也）。
加减法：面赤色者，加葱九茎，腹中痛者，去葱，加芍药二两；
呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；
利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。
通脉四逆汤与四逆汤药味全同，只是干姜、附子的用量较大，因而温阳散寒作用更强，正如《金鉴》所说：“以其能大壮元阳，主持中外，共招外热反之于内。”所以方名通脉四逆，以别四逆。
面赤色者加葱白，取其通隔上之阳；腹中痛者加芍药，取其活血和络；
呕者加生姜，取其和胃降逆；咽痛者加桔梗，取其利咽开结；利止脉不出者加人参，取其益气生津，固脱而复脉。
6、理中汤
原文：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。（386）
组成：人参、白朮、炙甘草、干姜
若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂4两；吐多者，去术，加生姜3两；下多者，还用术；悸者，加茯苓2两；渴欲得水者，加术，足前成4两半；腹中痛者，加人参，足前成4两半；寒者，加干姜，足前成4两半；腹满者，去术，加附子1枚。
脐上悸动，是肾虚水气冲动之象，应去术之壅滞，加桂温肾降冲，以平上冲水寒之逆气。
吐多是胃寒而气逆，因白术补脾而可致气滞，故不用；加生姜温胃散饮，以降胃中之逆。
下利严重，是脾阳不升，水湿下趋，仍需把去掉之术加上健脾燥湿以止利。
悸者，是水气凌心，加茯苓驾水，使其不凌心而止悸。
渴欲饮水，是脾不散精，水精不布，宜重用白术健脾，助运化以行津液。
腹中痛因于中气虚者，重加人参补中健脾，益气以健行而通则不痛。
中阳虚寒教甚，加干姜以温之。
腹中胀满，属寒凝气滞不行者，当去术之滞，加附子辛温通阳。
7、枳实栀子豉汤
原文：大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。
枳实三枚（炙）栀子十四枚（擘）香豉一升（绵裹）右三味，以清浆水七升，空煮取四升，纳枳实、栀子，煮取二升，纳香豉，更煮取五六沸，去滓，分温再服。覆取微似汗。
加减法：若有宿食者，加大黄如博棋子大，五六枚。加大黄者，泻实通便除宿食。