对话四川省肿瘤医院胸外科主任：重视辅助治疗，助力肺癌患者长生存
近几年随着多项临床研究的结果出炉，术后辅助治疗，术前新辅助治疗在临床中的应用越来越多。但也有很多患者会有这样的疑问，手术后一定要用辅助治疗吗？或者是到底该如何选择合适的辅助治疗手段？甚至在手术前，需要新辅助来帮助肿瘤降期吗？关于这些问题，我们邀请到了四川省肿瘤医院胸外科主任医师朱江教授，来给我们答疑解惑。
本期专家
朱江 教授
四川省肿瘤医院胸外科主任医师，硕士生导师
因为疫情的影响，我们科室在去年上半年收治的病人数量较少，当下半年疫情得到有效控制、就医的秩序恢复之后，我们科室仅仅在这半年多的时间，开展的手术量就达到了前年一整年之多，其中以肺结节和肺癌居多。
众所周知，新冠肺炎筛查的一个重要手段就是肺部CT，虽然我们没有发现很多新冠肺炎，但却检查出了很多没有症状的肺部结节。
这就反映出了早期筛查的重要性，我一直都在强调，一定要从二三十岁年轻的时候就开始进行健康体检，做到“早发现，早诊断，早治疗”，从根本上解决肺癌治疗效果差的问题。
当然，并不是所有肺部结节都需要手术，只有当我们医生考虑是肺癌高危结节的时候，才会建议手术治疗。
手术包括术前、术中、术后三个阶段，其中又涉及到很多环节：术前的准备、术中的麻醉、手术的操作过程以及手术后的恢复等，每一个环节都可能导致术后并发症的产生，主要包括肺部的、心脏的、血管的、消化道的并发症等等。
如果能减少术后并发症的产生，就可以缩短住院时间、减少住院费用，因此，不管是医生还是患者都不能掉以轻心。
从医生的角度来说，术前，我们要与患者进行充分的沟通，让患者了解我们手术的目的，手术的方式以及可能的风险，做到心中有数并积极配合。同时，我们医生要不断提高自己的专业水平，并在手术过程中保持注意力高度集中，避免因手术操作而导致的术后并发症。
从患者的角度来说，不外乎就是要做好术前和术后两个方面的准备。术前，患者要戒烟戒酒，纠正不良的生活习惯，并进行肺部的锻炼，比如爬楼梯、快走、深呼吸训练、咳嗽训练等，此外，合并有高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病的患者，一定要配合医生对其进行平稳的控制。
至于术后，最重要的就是做好咳嗽排痰，通过有效的咳嗽排痰，可以使手术切除后剩余的肺膨胀起来，避免肺不张、肺炎、胸腔积液等肺部并发症的出现，同时，还应做到尽早下床活动，来增强咳嗽排痰的效果，并降低静脉血栓、肺动脉栓塞等血管方面的并发症。除此之外，低脂高蛋白的健康饮食以及尽早排气排便也同样不可或缺，倘若术后长时间没排气排便，就会导致腹腔胀气，非常影响肺的恢复。
手术之后会不会复发其实因人而异，根据循证医学的最新证据，如果患者的病理报告提示原位癌或微浸润癌，也就是肺癌处于浸润前期，那么十年的复发转移率是0，也就是说十年生存率是100%。因此，对于病理是浸润前期的肺癌病人，手术后复发转移的风险是非常低的。但如果病人的病理做出来已经是浸润后期了，那么就有一定的复发转移风险。
同时，根据第八版肺癌TNM分期，Ⅰa期病人的五年生存率是90%左右[1]，这就意味着即使是早期的病人，也存在复发的风险。因此，手术过后，所有患者都要定期复查随访，以便尽早发现复发的苗头，并及时进行干预性治疗。
在治疗之后，尽管症状或体征消失了，但患者体内可能还会有少量癌细胞残留，这就可能导致肿瘤复发，因而，微小残留病灶（MRD）的监测是十分有必要的。
微小残留病灶（MRD）可以视为肿瘤的一个生物标志物，通过抽血就能进行检查，如果是阳性的，就表示有较高的复发风险，反之，阴性就意味着复发的几率较低。通过MRD的检测，可以为医生判断患者是否需要进行后续的辅助治疗提供参考。
目前，术后辅助治疗方案的选择还是挺多的，从传统的化疗、放疗到现在的靶向治疗、免疫治疗，都可以作为我们的一个选择。
如果是传统的化疗、放疗，根据NCCN指南或CSCO指南，我们基本上都会选择Ⅰb期的高危患者，或是Ⅱ期以后的患者，来进行术后的辅助治疗，因为相对而言，Ⅰa期或是Ⅰb期的非高危患者，接受术后辅助治疗的获益不是那么明显。
随着临床研究的推进，我们发现部分Ⅰb 期的患者也能够从辅助治疗中获益，其中，ADAURA研究是在术后使用第三代EGFR-TKI靶向药奥希替尼进行辅助治疗的一个经典临床研究，结果表明，从Ⅰb期到Ⅲa期的患者都能够从术后的奥希替尼辅助靶向治疗中显著获益。
因此，结合NCCN指南的推荐，对于EGFR基因阳性的病人，从Ⅰb期之后都可以选择接受奥希替尼辅助靶向治疗。对于EGFR基因阴性的患者，目前的推荐方案仍然是化疗，但针对的是Ⅱ期之后的患者。
根据 Lung ART研究，根治性切除手术之后的病人，术后接受辅助放疗并未增加其生存的获益，因此不作为常规的推荐，但是考虑到根治性切除手术与医生的操作水平密切相关，因此，对于多站N2转移的患者，如果身体条件允许，我还是推荐进行术后的辅助放疗，来提高疗效，避免出现早期转移。
至于现在比较热门的免疫治疗，目前还没有这方面的高级别的证据，因此不作为常规的推荐。
目前仅EGFR基因阳性的患者在术后有辅助治疗的循证医学依据，但在临床上，我们有遇到术后检测出ALK基因突变、ROS1基因突变等比较少见的基因突变患者，他们也很关注能不能像EGFR基因突变的患者那样使用辅助靶向治疗。我认为分期比较晚，并且身体情况较差、不太能够耐受放化疗的这部分患者是可以使用并从中获益的。
对于分期比较偏早的Ⅱ期及之前的病人，或者是身体情况能耐受标准放化疗的，我不是特别推荐使用辅助靶向治疗，因为目前没有高级别的证据表明ALK基因突变、ROS1基因突变等比较少见的基因突变患者术后的维持治疗能够为其带来更好的获益。
针对EGFR基因突变的患者，目前有两种药物可以选择，一个是奥希替尼（用于EGFR突变的ⅠB-ⅢA期非小细胞肺癌术后辅助治疗），另一个就是我们的国产药物埃克替尼（用于EGFR突变的Ⅱ-ⅢA期非小细胞肺癌术后辅助治疗）。其中埃克替尼是第一代靶向药，奥希替尼是第三代靶向药。
对于术后辅助治疗来讲，实际上我们是没有办法判断有效率是多少的，因为病灶已经切除了，所以我们无从得知后续的药物对病灶的影响，也就无法判断是否有效。
因此，我们只能说复发转移的风险降低了，但因为临床研究得到的是所有入组患者无病生存期（DFS）的中位数，如奥希替尼显著延长了 Ⅱ-ⅢA 期患者的中位无病生存期，降低 了83% 的疾病复发或死亡风险，在所有人群（ⅠB-ⅢA期）中，奥希替尼使患者疾病复发或死亡风险下降80%。而具体到每个患者能降低多少风险，也是无法判断的。
首先，在开始治疗之前，我都会反复强调并建议病人尽早进行靶向基因的检测，这对于治疗方案的选择是非常重要的，如果没有完善基因检测就直接选择传统化疗，还是要让病人慎重考虑的。
其次，如果做了化疗之后再检查出有基因突变，那么也不用更换，在化疗结束后，再使用靶向治疗进行维持治疗即可。
从我们现有的临床研究来看，使用靶向药物的时间越长，从中获益的几率越大，因此，如果没有出现无法耐受的毒副反应，并且经济上可以接受，我的意见是可以持续服用。
倘若在使用的过程中，出现了比较严重的肝功能损害，或者是肺炎、严重的皮疹等毒副反应，那么是可以停药的。
在术后辅助治疗期间，确实会有部分病人出现复发或转移，此时，我们会进行新的活检，以了解药物耐药情况或肿瘤转移基因的状态，进而决定我们的治疗方案，看看是化疗、放疗，还是更换第三代靶向药物进行治疗。
对于这部分不能马上手术的病人，我们需要做术前的新辅助治疗，包括化疗、免疫治疗、靶向治疗等，来使患者的肿瘤缩小、淋巴结降期，以延长他们的生存时间。
如果局部晚期的患者检测出EGFR或者ALK等敏感基因突变，我们就会在术前给他1-2个月的新辅助靶向治疗，倘若他能够从中获益，肿瘤明显缩小，那么手术就能够达到比较好的效果。
针对没有敏感基因突变的患者，则可以采用化疗联合免疫治疗的手段，其缩小肿瘤的比例远远高于单用化疗，并且术后达到缓解的比例亦更高。
有条件的病人，我还是建议手术治疗，因为即使肿瘤缩小了，或者看不见了，但我们是不知道它有没有完全消失的，因此，我们还是要进行根治性切除，来达到更好的治疗效果。
术后康复方面，患者自身对待疾病的态度和心理是很重要的。比方说，术后短时间内出现咳嗽、气紧的症状是正常的，但如果3-6个月之后还存在这些症状，很多都是心理因素导致的。
我常常跟病人说，做了手术之后，就应该尽快恢复正常的生活状态，回归到之前的工作生活中去，当然，也要注重健康的生活方式，避免抽烟喝酒、厨房油烟，至于其他方面是没有什么禁忌的，家里人能做的，你也能做，家里人能吃的，你也能吃。通过心理及生活方式上的调整，就能从疾病的状态逐渐恢复到正常的状态。
专家简介
朱江 教授
四川省肿瘤医院胸外科主任医师，硕士生导师
成都市抗癌协会肺癌诊疗专委会常委
成都市康复医学会肺康复专委会委员
海峡两岸医卫交流协会胸外科分会委员
四川省生物信息学会胸部肿瘤分会常委
四川省医促会肺癌多学科治疗专委会常委
四川省针灸学会肿瘤康复专委会副主任委员
责任编辑：觅健科普君