柴浩然治肾炎
慢性肾炎的病因病机较为复杂，临床大致可分为风热袭肺，肺失肃宣，水气不利； 湿热蕴结，三焦不利； 脾肾阳虚，水湿泛滥； 脾阳虚弱，水湿逗留； 阴虚湿热，肾络阻滞； 少阳枢机不利，三焦瘀滞； 水湿壅盛，气机闭阻； 肾阳不振，脾失健运； 肝肾阴虚，肝阳上亢； 阴阳两虚，湿浊内盛等等。柴老认为： 临床必须审证求因，审因论治。一、辨治要点1.慢性肾炎蛋白尿慢性肾炎蛋白尿的治疗颇为棘手，不仅短期内不易消失，而且转阴后又多反复出现； 有临床症状时尿蛋白不消，一般症状消失后，尿蛋白也可能依然存在。所以积极有效地控制蛋白尿，对于慢性肾炎的治疗具有重要的临床意义。柴老辨证治疗慢性肾炎蛋白尿，每以虚实为纲，实者侧重清利湿热，虚者侧重培补脾肾。(1) 清利湿热，祛邪务尽慢性肾炎蛋白尿久不消退，或反复出现，症见轻度浮肿，纳呆口苦，脘腹胀满，腰部酸困，尿少而黄，大便黏滞不畅，身困倦怠，舌质淡红或暗红，苔薄白微腻，上罩浮黄苔，或薄黄微腻，脉沉细滑，或弦滑略数等。柴老认为，此多由湿热内蕴、流连下焦、困遏脾气、清浊相干、漏泄尿中所致。其中湿热流连为因，脾虚清浊相干为果，故治疗应审证求因，根据湿热流连、如油入面、难解难分的病因特点，以清利湿热为主，祛邪务尽，使邪去而正自安，达到消除蛋白尿的目的。在选药组方上，既考虑到清利湿热而不损伤脾气，又要着眼于本病疗程较长，故常用甘淡性平的清利湿热之品组成基本经验方。基本方： 白茅根30g，丝瓜络15g，茯苓15g，通草9g，路路通9g，益母草15g(小儿酌减)。若伴颜面或四肢浮肿、小便不利者，加茯苓皮24g，桑白皮15g，大腹皮15g，陈皮9g，生姜皮6g；若夹外感、恶寒发热、周身不适者，加香薷9g，生白术15g； 若伴头晕头痛、血压偏高者，加珍珠母30g，钩藤15g，菊花9g，夏枯草15g； 若有心烦不寐者，加竹茹15g，建莲子15g； 若病久不愈，湿阻络瘀、舌质暗红或有瘀点、瘀斑者，加泽兰9g，丹参15g，赤芍9g，丹皮9g。(2) 培补脾肾，益阴扶阳慢性肾炎蛋白尿久不消退，或反复出现，症见轻度浮肿，倦怠无力，精神萎靡，腰膝酸软，饮食减少，小便不利，面色无华，舌淡苔白，脉沉细弱等症。柴老认为，此为久病伤正，脾肾亏损，致阴阳俱虚，使精气失于摄藏。若脾肾受损，精微外泄，久而久之，精亏不能化气，则累及脾肾阳虚； 阴精外泄耗散，不能补充阴血，则累及脾肾阴虚，最终导致脾肾不足，阴阳两虚。此时除急性发作，或感受外邪，饮食失调，兼湿热之邪，治疗暂用清利湿热之剂外，一般则以培补脾肾、益阴扶阳治疗为本，使正气渐充，固藏复常，达到控制或消除蛋白尿的作用。针对这一病机特点，柴老总结出基础经验方，名 “五子黑豆汤”。组成： 女贞子12g，沙苑子12g，枸杞子12g，菟丝子12g，车前子9g，童便制黑豆30g。此方为培补脾肾、平调阴阳之剂，可长期服用。由于蛋白尿久不消退，使人体精微物质大量漏泄，故在阴阳俱虚的前提下因人而异，有的偏于气虚，有的偏于阴虚，有的偏于阳虚，有的偏于阴虚阳亢，故柴老根据临床常见的不同证型，又在“五子黑豆汤” 基础上加减衍化为四首经验方。若偏于气虚，症见面色萎黄、大便溏薄者，上方加炒山药30g，党参15g，炒鸡内金6g，荷叶9g，名 “五子培化汤”。若偏于阴虚，症见口咽干燥、舌红少苔、脉细数者，加熟地24g，知母9g，生龟板18g，怀牛膝12g，名“五子益阴汤”。若偏于阳虚，症见四肢不温、畏寒喜暖、脉沉细迟者，加仙灵脾15g，桑螵蛸12g，金樱子9g，名“五子扶阳汤”。若偏于阴虚阳亢，症见头晕目眩，视物不清，脉弦细者，加菊花9g，钩藤15g，珍珠母30g，夏枯草15g，名 “五子清降汤”。2.慢性肾炎水肿慢性肾炎临床多见不同程度的水肿，轻者双下肢浮肿，重者头面、四肢、全身水肿。所以，如何消肿退肿，是本病治疗的关键。柴老对慢性肾炎水肿的辨治见解独到，颇有效验。(1) 水湿壅盛，决流逐水慢性肾炎水肿属本虚标实者居多，但也有体质壮实，水湿壅盛，气机闭阻，以致全身高度浮肿，肚腹胀满，皮色光亮，大便干结，小便不利，证属水邪盘踞，形气俱实者。对此，应当机立断，决流逐水。柴老常选用《傅青主男科》 之决水汤。该方由煨甘遂、肉桂、炒二丑、车前子四味组成，既能决流逐水，又寓温阳化气，且剂型取汤，力专效宏，攻荡水湿于顷刻之间。此法只宜暂用，待其病衰大半，改用平和利水之剂。(2) 风水夹表，证有虚实慢性肾炎迁延不愈，阳气渐衰，每因调摄不慎，感受风寒，急性发作而成风水。柴老认为，慢性肾炎所作风水，以阳虚水停为本，症见全身浮肿，肚腹胀大，小便不利，食少神疲，舌淡苔白，脉沉细迟。然其夹表之证又有表虚与表实的不同，前者恶风畏寒，自汗或汗出不畅； 后者恶寒无汗，身重而紧，故治法迥然有异。若风水证属表虚阳弱，常用《伤寒论》 之桂枝汤加苓、术、附，解肌和卫，温阳利水； 若风水证属表闭阳虚，多用《金匮要略》 之麻黄附子汤温经助阳，发汗解表，宣通水道。(3) 脾肾阳虚，温阳利水慢性肾炎反复发作，时起时伏，常有程度不同的浮肿，并见尿少便溏，神疲倦怠，面色晦暗，畏寒肢冷，腰腿酸软，腹胀食少，舌淡、苔白润，脉沉细或迟，此皆属脾肾阳虚、水气不化之证。柴老认为，此时病情相对平稳，兼夹证不多，治当健脾补肾，温阳化水，常选用《伤寒论》之真武汤加味。小剂常服，以冀阳气渐复，水气得化，愈病于无形之间。因本病不能取效一时，若量大骤用，求功心切，反致药过病所，温燥伤阴，欲速而不达。(4) 阴虚络瘀，养阴活血慢性肾炎水肿经久不愈，水气及血，或过用温燥渗利之品，伤及阴分，渐致阴血受损，络脉瘀阻，病情复杂难解。柴老认为，此时温阳燥烈与滑利渗泄之品均非所宜，治当养阴活血与甘寒利水并举。其中活血祛瘀药的选用，亦宜药性偏于寒凉者为佳，如赤药、丹皮、益母草之属。柴老常用自拟经验方。基本方：女贞子9g，旱莲草9g，白茅根30g，丝瓜络15g，益母草15g，丹皮9g，赤芍9g，茯苓皮15g，桑白皮15g，通草9g，甘草6g。(5) 效验单方，穿插服用由于慢性肾炎水肿病程较长，时有反复，很难短期内治愈，加之患者长期治疗，厌药情绪在所难免。为此，柴老常在辨治用药期间，穿插一些药性平和、口感较好的效验单方。如水肿兼外感表证、肺气不宣者，选用香薷6～9g，生白术15～30g，丝瓜络15～30g，间断或穿插服用； 若水肿基本消退、脾气不足、运化无力者，选用炒白术15～30g，陈皮9g，车前子15g，长期或穿插服用。此外，慢性肾炎水肿消退后，应注意善后治疗。一般来说，水肿属阳虚所致者，善后宜用五味异功散或参苓白术散健脾益气，和胃渗湿；亦可酌情用济生肾气丸补肾助阳，化气利水。若水肿兼阴虚之证者，善后则用六味地黄丸补肾滋阴。二、病案举例病例一： 湿热内蕴，脾虚不运王某，女，40岁，1991年12月17日初诊。患者14年前患急性肾炎，经住院治疗3个月好转，后因调养失慎，病情反复； 1980年急性发作，用中药治疗好转，但蛋白尿反复出现。1个月前又见眼睑轻度浮肿，头晕头昏，干呕或呕吐，胸闷气憋，饮食减少，食后顶胀，心悸寐浅，面色萎黄，舌正苔薄白，微罩黄苔，脉弦细滑。血压24.0/16.0kPa (180/120mmHg)； 心电图示： 心率48次/分，心肌缺血； 尿常规： 蛋白 (+++)，红细胞(+++)。西医诊断：慢性肾炎，肾型高血压。中医辨证： 湿热内蕴。脾虚不运，清浊相干，升降失常。治则： 清热利湿，健脾复运。处方： 白茅根30g，丝瓜络15g，茯苓15g，通草9g，路路通6g，益母草9g，桑白皮12g，大腹皮12g，陈皮9g，竹茹15g，生白术30g，甘草6g。6剂，水煎服。12月24日二诊： 服上方后即停服降压、利尿药，浮肿、头晕均减轻，小便畅利，饮食增加，精神转佳，血压21.3/14.7kPa(160/110mmHg)。上方加泽兰9g，钩藤15g，菊花12g，夏枯草15g，益母草增至15g。水煎服。1月13日三诊： 上方共服8剂，症状好转，血压20.0/12.0kPa (150/90mmHg)，尿蛋白无变化。守方续用10剂。1月27日四诊： 自觉症状消失，血压16.0/10.7kPa(120/80mmHg)，尿蛋白 (++) 或 (+++)，前后治疗8个月，共诊26次，服药150余剂，均以基本方加减化裁，尿蛋白 (±) 或(+)，血压正常，症状消失。停药1年后随访，未见反复。[按] 刻诊时，症见“眼睑浮肿1个月，头晕头昏，血压偏高，舌罩黄苔，脉弦细滑”，说明湿热内蕴，肝阳偏亢；病程14年之久，蛋白尿反复，脉证合参属脾虚不运，胃浊上逆。方中白茅根、丝瓜络、茯苓、桑白皮、通草、路路通清热利湿消肿； 钩藤、菊花、夏枯草、益母草清肝息风，行血祛瘀；重用白术健脾复运；竹茹、陈皮、茯苓实为半个温胆汤，和胃降浊止呕。全方标本兼治，祛邪以清凉甘淡，而不致凉遏碍脾运化，复正以一味白术为主，健脾益气以复运化，兼用清肝息风、行血祛瘀、和胃降浊之品佐之，并随病情变化加减，故而取效。病例二： 肝肾阴虚，脾虚气弱尹某，男，46岁，1973年5月7日初诊。患者5个月前出现颜面浮肿，渐及下肢，伴头晕眼黑，口咽干燥，视力昏糊，腰膝酸软无力，大便先干后易，尿色淡黄，纳少乏力，舌质红，苔黄滑微腻，脉弦细数。某医院诊为慢性肾小球肾炎，经治疗时轻时重，反复发作。诊时除上症外，尿常规： 蛋白 (++)，红细胞(++)。辨证为肝肾阴虚，脾虚气弱。治宜补阴益肾，补气健脾。方用五子培化汤合五子益阴汤。处方： 熟地24g，明知母9g，生龟板18g，女贞子12g，沙苑子12g，枸杞子12g，车前子 (包煎) 12g，菟丝子12g，怀牛膝12g，炒山药30g，炒鸡内金4.5g，荷叶9g，童便制黑豆30g。5剂，水煎服。5月14日二诊： 食欲略增，口干咽燥减轻，舌苔渐退。此虚热已清，改拟五子培化汤加味。处方： 炒山药30g，党参15g，炒鸡内金4.5g，荷叶9g，女贞子12g，沙苑子12g，枸杞子12g，菟丝子12g，车前子9g，仙灵脾9g，怀牛膝9g，甘草6g，童便制黑豆30g。5剂，水煎服。5月23日三诊：浮肿明显减退，食欲大增，舌苔退净，大便滑润，小便渐转色白，仍时时头晕，视物不清，脉细缓。上方去仙灵脾。20剂，水煎服。6月23日四诊： 浮肿消退，未再反复，精神转佳，饮食、二便正常，头晕、眼黑轻而未已，舌质微红，脉细微数。尿常规： 蛋白 (-)，红细胞(+)。上方化裁。处方：熟地15g，女贞子9g，山药12g，枸杞子9g，麦冬9g，沙苑子9g，玉竹12g，辽沙参12g，菊花9g，怀牛膝9g，车前子9g，制黑豆30g。5剂，水煎服。6月29日五诊： 头晕、眼黑大减，尿常规正常，改用杞菊地黄丸10盒，以资巩固。[按] “头晕眼黑、口咽干燥、视力昏糊、腰膝酸软无力、舌质红” 为肝肾阴虚，“纳少乏力、面及下肢浮肿、苔黄滑微腻” 为脾气虚弱、水湿不运，综合病机乃以虚为主。柴老自拟滋补肝肾之阴方，益气甘淡养脾，兼以升清和胃助消。待肝肾阴虚、脾胃运化得复，清升浊降胃和，诸症痊愈。肝肾复而气化行，脾胃健而水湿运，故不治浮肿而浮肿自消。病例三： 水湿壅盛，气机闭阻徐某，男，10岁，1963年9月12日初诊。患者素体壮实，8个月前突发水肿，经当地医院用中药发汗、利水、健脾、温肾诸剂治疗无效，遂以 “慢性肾炎急性发作” 收入某地级医院治疗半年，病情时轻时重，以至最后全身高度水肿，准备转院之际，欲请中医做侥幸之治。初诊症见遍身高度浮肿，面目俱非，肚腹鼓胀特甚，皮色光亮，大便干结，小便不利。舌质淡红、苔白腻，脉沉细滑。辨证为水湿壅盛，气机闭阻，形气俱实。急当决流逐水，上下分消。方用决水汤。处方： 煨甘遂4.5g，肉桂4.5g，炒二丑9g，车前子(包煎) 30g。1剂，水煎两次，合并药液，混匀分3次服，每4小时服1次。9月14日二诊： 当天服第一次药后，腹痛、恶心约10分钟，口吐涎沫黏液10余次，计3000ml左右，吐毕全身舒畅，身有微汗，小便通利。如法将药服完，肿消大半，病情明显好转。遵《内经》 “大毒治病，十去其五六”； “衰其大半而止”，改用五苓五皮饮合平胃散。处方：茯苓30g，桑白皮12g，陈皮9g，大腹皮18g，生姜皮9g，炒白术15g，桂枝6g，猪苓、茯苓各9g，泽泻9g，苍术9g，厚朴9g，通草6g。两剂，水煎服。9月16日三诊： 肿胀尽消，腹胀已除，饮食正常，精神转佳，偶因活动稍多，脚面微见浮肿，腹觉微胀，续以济生肾气丸改汤加炒白术30g。5剂，水煎服，以图治本。随访20年，病未复作。[按] 本例患者水肿病程较长，但形气俱实，属水湿壅盛，气机闭阻。若不当机立断决流逐水，则必贻误病情，转为险恶之症。柴老选用《傅青主男科》 决水汤进行施治，既峻下逐水，又温阳化气，力专效宏。加之频频饮服，药效持续，攻荡水湿于顷刻之间。待肿消大半、病情缓解之时，遵《内经》“衰其大半而止”，改用五苓五皮饮合平胃散以淡渗利水，通阳化气。病情稳定后，终以济生肾气丸改汤收功。整个过程紧紧把握病情的主次、轻重、缓急和标本虚实，反映了柴老独具匠心、得心应手的临床功底。病例四： 肾阳不振，脾失健运王某，女，45岁，1991年9月17日初诊。4年前患急性肾炎，经治疗好转，后因调摄失慎，反复发作，迁延为慢性肾炎。近两个月因感冒倦怠乏力，腰腿酸困，由下肢渐至全身浮肿，恶风畏寒，尤以背部为甚，自汗不已，动则为甚，但觉汗出不畅，小便不利，肚腹胀大，口淡食少。舌质淡、苔白润，脉沉细滑略迟。此为肾阳不振，脾失健运，风寒客表，营卫失调，系风水表虚阳弱之证。治宜温阳利水，解肌和卫。方用桂枝汤加苓、术、附。处方： 桂枝9g，炒白芍9g，茯苓30g，炒白术30g，熟附子6g，炙甘草6g，鲜生姜9g，大枣8枚。3剂，水煎服。9月21日二诊： 药后恶风畏寒、自汗减轻，小便通畅，肿胀渐消。继服原方3剂，水煎服。9月24日三诊： 仅见两足轻度浮肿，恶寒尽除，饮食增加，二便正常，方用五苓五皮饮10剂后，浮肿尽退。[按] 慢性肾炎所作风水乃肾阳不振，脾失健运，风寒客表，营卫失调。虽症见全身浮肿，但仍兼恶风畏寒，自汗不已，汗出不畅为风水表虚阳弱之证。方中桂枝汤加茯苓、白术、附子温阳利水，解肌和卫，标本兼顾。风水夹表，证有虚实，治法有异，表虚者用此法，表实者则用 《金匮要略》 之麻黄附子汤温经助阳，发汗解表，实为经验之谈。病例五： 肾阴素亏，营血热炽畅某，男，61岁。1973年5月3日初诊： 患者最近半月来颜面渐次浮肿，双足及两小腿继续出现浮肿，尿量明显减少，某中医诊为水肿病，处以五苓散加白茅根，水煎服。处方： 炒白术15g，茯苓30g，猪苓9g，桂枝9g，泽泻21g，白茅根30g。服两剂后，小便加多，浮肿减轻，惟反觉疲乏更甚，饮食减少，尤其气息短促，宿有痔血病亦发作，便后下鲜血量多，颇感重坠，便后用手还纳，痔核才能上去。舌质绛红、光剥无苔，脉象微弱而数，按之呈涩。此病为脾虚无制，水泛为肿，肾阴素亏，营血热炽。上方续用则肾阴立耗，血热燔炭。然辛热动血之味，固不可投，分利伤阴之品，岂可浪用。故上方去泽泻、二苓之利水伤阴，去桂枝之辛热动血，以首尾二味采纳为方。其中白术健脾渗湿，以消浮肿 (改用生白术，不损阴分)，白茅根清热凉血，寒润通溲，并加大其量。处方： 生白术60g，鲜白茅根120g。3剂，水煎，分早、晚空腹服。5月7日二诊： 药后颜面及两腿、足浮肿尽消，小溲畅通，精神焕发，呼吸平顺，食欲增加，惟痔血点滴微量，痔核还纳较易，舌上津回，舌苔渐生，脉象虽微弱然数涩之象已减，治以顾护阴分，滋肾凉血，处六味地黄丸30丸 (每次1丸，日服3次) 及脏连服食方 (猪大肠1尺洗净，黄连1两，加蜜适量煮食之)，以善其后。[按] 辨证论治为中医诊疗之特点，在临床实践中，还得随症变通，机圆活法，既要有原则性，也要有灵活性。此患者虽以水肿为主症，但体质已早伏阴虚内热之机，初诊如能洞悉病情，选用育阴利水法，既能利水消肿，也不致动血伤阴。温阳利水之五苓方，虽加茅根甘寒之品，亦寡不敌众。再五苓方加茅根，于方义已有刺谬之嫌，所以服后肿虽小效，但已热炽阴伤。痔血淋漓，如不及时变通，则热愈炽，阴愈伤，必变症蜂起，故在原方基础上削繁为简，去芜存菁，师古而不泥古，取法精当，病为药衰。