狼疮性肾炎预后如何判断？
狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN）是系统性红斑狼疮的严重表现之一，可最终进展为终末期肾病。
在过去的几十年中，LN 的治疗得以进展，治疗目标可分为短期目标（预防复发）和长期目标（预防肾功能损害），但在衡量预后和肾脏结局方面仍存在争议。
为此，来自瑞典索尔纳医学院风湿科的 Ioannis Parodis 和同事，对狼疮性肾炎预后指标从临床、组织学和分子生物标志物三方面进行综述，发表于 Lupus Science & Medicine 期刊。
基线临床指标
基线临床指标并不能有效预测肾结局。
而研究证据表明，在治疗 6 个月后蛋白尿水平的早期下降，能够预测更有利的长期肾脏预后；在治疗开始后第 12 个月的蛋白尿水平 <0.7-0.8 克 /天是良好的长期肾脏预后（LN 发作后 7 年的血清肌酐水平）的临床指标。
但是，目前仍未发现满意的肾预后不良的预测因素，至少持续镜下血尿并不增加预后价值。
肾脏活检结果
1. 组织学结果
从组织学角度，增生性和膜性 LN 在长期肾脏结局方面有所不同，因此要求不同治疗和监测方案。但是，一项对 98 名增生性 LN 的患者的研究表明，各亚类之间的肾脏预后没有差异（2003 ISN / RPS III，IV-S 和 IV-G 类）[1]。
2. 肾小球与肾小管的损伤程度
初始肾脏活检还可以提供肾脏内受累区域的情况，即肾小球与肾小管的损伤程度。尽管目前的分类方法主要集中在肾小球病变上，但越来越多的研究强调了肾小管间质损伤在短期和长期预后中的重要性。
3. 重复肾活检
重复肾活检的临床意义是目前的热议话题，越来越多的证据支持重复肾脏活检可以用于治疗评估。
重复肾活检有多种类，主要分为两大类，即按方案重复肾活检和按事件肾活检。前者是指在免疫治疗之后行肾活检，看组织的治疗反应；后者是在出现复发、持续尿蛋白或持续肌酐升高、决定停药时明确肾脏组织病变，从而明确进一步治疗。
De Rosa 等的研究 [2] 证实，停药时进行的肾活检病理特征，可以有效预测停药之后的复发情况，而其他情况的重复肾活检的临床意义尚需更多研究来证实。
血清和尿液生物标志物
在过去的几十年中，血清和尿液生物标志物来准确反映组织水平的肾脏活动并预测长期肾脏结局已成为广泛研究的课题。
尿液生物标志物受到越来越多的关注，因其直接从肾脏排泄出来，与肾病背景高度相关，其次尿液样本易于检查，可以进行标准化和商业化。
通过单细胞 RNA 测序技术发现，尿液标本中免疫细胞的基因表达与相应的肾白细胞之间存在很强的相关性，这表明尿液生物标志物有望在不久的将来成为肾脏活检的替代。
总而言之，在过去的几十年中，LN 的管理有所改善，但是迫切需要统一的结局衡量标准。设计完备的临床试验，需要确定干预的结局指标，而临床、组织和分子标志物都存在具有研究价值的领域，同时也能为患者个性化管理提供依据。
原文：Parodis I, Tamirou F, Houssiau FA. Prediction of prognosis and renal outcome in lupus nephritis. Lupus Science & Medicine 2020;7:e000389. doi:10.1136/ lupus-2020-000389
1 Vandepapelière J, Aydin S, Cosyns J-P, et al. Prognosis of proliferative lupus nephritis subsets in the Louvain lupus nephritis inception cohort. Lupus 2014;23:159–65.
2 De Rosa M, Azzato F, Toblli JE, De Rosa G, Fuentes F, Nagaraja HN, et al. A prospective observational cohort study highlights kidney biopsy findings of lupus nephritis patients in remission who flare following withdrawal of maintenance therapy. Kidney Int. 2018;94(4):788-94.