经方“药证”思想一瞥

我在之前的文章就曾说过“经方”的诊疗思想其实是“脉证”、“方证”、“药证”三者高度融合后形成的精密诊疗模式！其中“脉证”是诊断方向，“方证”是治疗手段，而“药证”则是贯穿整个治疗过程中的动态变化！所以三者配合的诊疗手段才得以“观其脉证，知犯何逆，以法治之”！

   今天主要跟大家谈谈我对于“药证”思想的理解！

   何谓“药证”？顾名思义，所谓的“药证”其实就是“药”与“证”之间的关系，在我们医学初始时期，其实治病的方式大多是经验之谈，比如出现了腹泻，煮某草就可以止泻，外伤流血不止，外敷某叶就能止血等等，如此朴素的“药”与“证”的天然联系，其实就是最早的“药证”思维！而随着古人此方面经验越来越多，对此也开始进行系统总结，慢慢的把它写成了书，之前应该有很多不同的关于此方面的书籍，而《神农本草经》是其中最典型的代表作，365种药物对应365日，且分为“上品”、“中品”、“下品”，是当时本草集大成者，而这也成为我们研究经方的主要依据，因为种种资料表明《神农本草经》的成书年代最接近《伤寒论》、《金匮要略》，所以我们把它作为研究经方“药证”思想的参考书是没有任何问题的！

   在《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中我找到了几个重要能体现仲景“药证”思想的条文，今特向大家作以举例说明！

   1.咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。

   小青龙汤

   麻黄 三两 芍药 三两 细辛 三两 干姜 三两 甘草 三两 桂枝 三两 五味子 半升 半夏 半升 

   上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

   在同篇的一条：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。由此我们可以知道这个患者之所以出现咳嗽而不能平卧的症状，事实上是因为体内有“支饮”，所谓“支饮”就是“水饮”异常的停留在“胸肺”不去，气道为之阻塞，继而出现的诸如“咳逆倚息”、“不得卧”等不适症状，此时用“小青龙汤”的目的是“内蠲水饮”、“外散风寒”！

   《伤寒论.辨太阳病脉证并治》第40条所言：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。这条正是说明得了“太阳伤寒”的患者在“表不解”的同时又出现因为“水饮内停”引发的一系列诸如“利”、“噎”、“小便不利”等不适症状！              

   所以此时的治疗原则就是“内蠲水饮”、“外散风寒”！仲景用“麻黄”、“桂枝”以图“解表散寒”，用“干姜”、“细辛”温里化饮，“甘草”补中益气，“半夏”蠲痰除水，以“五味子”敛肺止咳，“芍药”主“血痹、利小便”使“饮”从小便出，如此配合来达到治疗目的！

   患者遵医嘱服用“小青龙汤”后其症状出现了一些变化：

   2.青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲。

    桂苓五味甘草汤

    茯苓 四两 桂枝 四两 甘草 三两 五味子 半升 

    上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。

    患者服用“小青龙汤”后此时“表证”已罢，但是出现了唾痰液且口中干燥（多唾口燥）、手脚异常发冷（手足厥逆）、有股气似乎从小肚子一直往胸部及咽喉冲走（气从小腹少冲胸咽）、手脚麻木（手足痹）、脸部发热好像喝醉酒一样（其面翕热如醉状）、有时气从大腿内侧游走（因复下流阴股）、小便困难（小便难），还总觉得头晕（时复冒）等等，以上症状看上去似乎很复杂，其实如果仔细研究经脉循行后就可以发现以上症状部位其实都是“冲脉”走行（可以参看《内经》）这些症状的出现其实只是说明了一个问题：那就是患者用了“小青龙汤”后因为有“麻黄”、“桂枝”的解表后随之引发了“冲气”上冲，因为此时“水饮”并未得到有效控制，所以“冲气”胁迫“水饮”引发了上述的一系列症状！

    其脉为“寸脉沉，尺脉微”，脉沉为水，寸口为阳气所居，此部见脉沉说明“水饮”较盛，而尺脉为阴气所主，微为阳弱，此时正可以说明体内“水分”不能为“阳气”所致导致泛滥成疾！

    “脉证”结合分析：此时患者服用“小青龙汤”后外证虽然已解，但是由于本身阳气不足，而又用了“麻黄”发动其阳，继而引动“冲气”夹“水饮”上冲后引发了一系列症状，此时如何平复“冲气上冲”才是关键！

    仲景告诉我们用“茯苓桂枝五味子甘草汤”，“茯苓”可以主“胸胁逆气”又“利小便”（可参《神农本草经》），可以针对“水饮”进行有效治疗，而“桂枝”可以主“上气结气”（可参《本经》）而平“冲气”又可以配合“茯苓”温化水饮，故二者共用可以达到“利水饮从小便出”、“平冲气使其回归”的作用，再加以“甘草”补中益气，“五味子”主“咳逆上气”（参考《本经》）敛肺降冲，故“水饮”得消，“冲气”的降，而后病愈！

   而患者服用了方药后症状又有了新的变化：

   3.冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满。

   苓甘五味姜辛汤

   茯苓 四两 甘草 三两 干姜 三两 细辛 三两 五味子 半升 

  上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

  患者服用之前的方药后虽然“冲气”得以平复，但是咳嗽反而严重且自觉胸满，这是因为患者体内“水饮”盛大的引发的，因为此时“冲气”已经平复，所以仲景将其去除，而我们从之前分析出该患者体内的“水饮”的形成是与里阳衰弱有关，所以仲景此时特意在方中加入“干姜、细辛”温中去寒，以断“水饮”之根，而仍保留“茯苓”化饮，“五味子”止咳！

    本以为患者服用该方后症状会消失，未曾想患者症状又出现了新的变化：

    4.咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。

   桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤

   茯苓 四两 甘草 三两 细辛 二两 干姜 二两 五味子 半升 半夏 半升

   上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

   患者服用前方后治疗症状有所改善，咳嗽和胸满已经转好，我们知道如果体内“水饮”消解后患者应该表现为“口渴”，而患者服药后确实出现了短暂的“口渴”症状，本以为这是病愈的表现，而患者反而又重新出现了之前的“冲气”上冲的症状，这确实很奇怪，到底是什么原因呢？

   下面仲景直接告诉我们具体原因：那是因为用了“干姜、细辛”温里去寒，虽然能有效治疗“水饮”，但是它们的热性较大且都具有辛散之力，所以反而会引动“冲气”再次上冲，而因为“水饮”暂时得消出现的暂时性的“口渴”，很快就被“冲气”引发“水饮”上冲转变为“渴反止”，与此同时，“水饮”继续停留在胸肺处阻塞清阳上升则表现为头晕（冒），“水饮”内停阻塞中焦升降则“呕”，所以这个时候仲景特意减少了“干姜、细辛”的用量（各减少一两），而用在原来方子的基础上加了“半夏”下气、止头眩！（可参《本经》）

    患者服用上述方子后的表现如下：

    5.水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

    苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤

    茯苓 四两 甘草 三两 五味子 半升 干姜 三两 细辛 三两 半夏 半升 杏仁 半升 

   上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半开，日三。

    患者服用前方后“水饮”得消而“呕”止，这本来是个好消息，但是患者的皮肤反而出现了水肿的症状，这个时候是“水”停留在皮肤的表现，可以加“麻黄”以发汗解表，但是仲景之前告诉过我们：患者手脚始终并不灵活有些麻木（手足痹），这个是因为血虚引发的，所以不能发汗（亡血家不可发汗），如果真的用“麻黄”发汗会引发“亡阳”，导致阳气衰微而“厥”（手足逆冷），所以为了保险期间仲景只在原方加一味“杏仁”利肺气继而消肿！

   服药后患者如果出现：

   6.若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。

   苓甘五味加姜辛半杏大黄汤

   茯苓 四两 甘草 三两 五味子 半升 干姜 三两 细辛 三两 半夏 半升 杏仁 半升 大黄 三两

  上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

   这是因为患者用了前方之后“水饮”症状仍然存在，皮肤水肿尚且未能消尽，而“干姜、细辛”的热力导致阳明热气上冲其面，所以患者表现为“面热如醉”，此时仲景指导我们在前方加入“大黄”是为了降下阳明，以期治愈！

   以上几段条文连续性特别好，真是十分罕见，由此我们可以体会出仲景“药证”思想，如行云流水，让人不禁由衷佩服！

  （以上仅为个人观点，有不到之处尽请批评指正！诊病请到正规医疗机构，切不可身试药！）