高建忠.读方用方笔记(一0四)临证谈保和丸
我们来读清代吴楚在《吴氏医案录全集》里一则医案:“乙丑五月,潜口一女人,年未三十,发热已十日矣,各医不效。其热系夜发昼退,手心则昼夜皆热。初医谓是感冒,用羌活,防风极力表散药四剂,汗出甚多而夜热如故。继云是火,又用黄芩,花粉,栀子等项凉药四剂,而夜热更甚,人益软倦,不能起床。
更一医,谓是虚热,用人参,黄芪,当归,白芍等项敛汗补血之药二剂,其热如故,而胸腹更胀,粥汤亦不能进矣。十日后,始来请予诊视。寸口脉盛,余心知是优生优育脉也。又询知夜热昼退,手心独更热,此又是内伤发热。其为伤食无疑矣。
但女人最忌人说伤食,只得婉辞询之曰:发热十日,汗出又多,体虚极矣。不知心内可是作慌,还是作胀?答云是端午夜起。问端午日可曾吃粽子否?答云吃过。又问粽子可冷了否?答云粽子倒不冷,后吃索粉是冷的。
余暗喜探问果不差,确是伤食,被瞎医用表,用清,用补,渐医渐重。余思浮乳糯米食,无如草果,消索粉积,无如杏仁。遂以此二味为君,加以厚朴,神曲,麦芽,木香,炮姜。药已备就,前此言虚之医人适至,见余方似有惊讶意。语余曰:观其病势,四肢不举,语言无力,且十日未有饮食,坐立不起,元气大虚,今仍用消导药,得无太过乎?
余思此种人,难与说理,只得随口笑应之曰:弟最肯补,人皆议我好补,故此虚证,亦不用补了。与药二剂而。别出门,友人汪子私谓余曰:用药如何也拗得气?余笑曰:弟戏言耳,岂真虚而不补乎?此症不惟不虚,且实之至。一肚冷食,凝结不化,补则愈固结莫解矣。其语言无力,乃气塞,非气虚。所谓大实有羸形也。
服二剂,又来迎。云服药后,热退大半,胸膈略宽,少进稀粥。余再加白术一钱,助脾气以消宿食,倍加麦芽宽其肠,加肉桂八分,温而化之。服后大便通利,腹宽胀止,热退进食,精神顿爽。痊愈不复用药矣。”
潜口有一个女人发烧了十天,好几个医生看了,效果都不好。但是,这个女人,晚上烧得厉害,白天还可以,手心白天夜晚一直都是热的。前面我们提到过,以前古人面对发烧的时候,没有退烧药,只能是用中医的办法。
第一个医生诊断为感冒发烧,按常性的认识,感冒发烧了就用九味羌活汤来治疗。九味羌活汤(羌活、防风、苍术各9克,细辛3克,川芎、白芷、生地、黄芩、甘草各6克)从张元素之后,在整个在名家医家群里面,使用得特别广泛。包含我们通俗伤寒派里的《伤寒六书》对九味羌活汤这张方剂都特别推崇。
第一个医生用了羌活,防风来发表,出了很多的汗,但是晚上仍然发烧。用了汗法无效,那么就应该是温病,于是就用黄芩,花粉,栀子这一类的凉药,结果,不但热没有退,夜晚发热更厉害,并且还多了一个症状,人的精神倦怠,痿软无力,不能起床了。
既然邪不在表,又不是里热,那就应该是虚热了,于是又用了人参,黄芪、当归、白芍之类来敛汗补血,结果,热还是没有退,但是,胸腹部却是更胀满,连稀饭都不能进食了。
李东垣说,手心热于手背,这是内伤,手背热于手心,这是外感,这在临床上是符合的。我们碰到小孩的发烧,摸脉的时候,顺便握一下小孩的手,这样来感知手心和手背的热。如果手心热于手背,往往是里证或者是内伤证,如果是手背热于手心,往往是外感。
这个患者用了汗法,用了清法,又用了补法,医来医去,烧不但没退,反而把人越医越坏,连稀饭都不能进食了,这样又过了十天,这才请吴楚医生来看,吴楚医生摸寸口脉盛,手心热,诊断为内伤发热,为伤食无疑。
但是,这个女人不喜欢有人说他伤食,吴楚只能绕着弯问她,结果是端午吃了粽子,后又吃凉粉条,于是,吴楚心中已经有了答案了,刚才摸脉和手心发热判断为伤食是对的。
吴楚对前面的医生的诊断称之为瞎医,也就是在乱医,不是诊病是在猜病。这里的猜病和推理辨证是两回事。推理辨证不是猜,是有理有据的推导。
吴楚用了草果来消糯米的积食,用杏仁来消凉粉的积食,这两点很重要,我们很多医生基本上没有这样去应用过。于是,以草果,杏仁这两味药为君药,加了厚朴,神曲,麦芽,木香和炮姜。
我们从这个医案,我们能看到,包括我们前面学习的那些医案,即便是治疗食积,古人的用药,用方也是很灵活的。不象我们所说的,就是保和丸或者是某一个固定的方子。他都是根据病证,药物的使用是不一样的。
吴楚把药备好,前面几个医生看到吴楚的药,感到有点惊讶,说这个病人已经十天没有进食了,四肢不举,说话无力,已经很虚了,你还用消导药,那不是会更虚吗?吴楚懒得跟这些人说道理,笑说,很多人都说我最喜欢用补药了,在这个虚证上,我就不用补了。
我们从这里说可以看到,在临床上辨证的时候设及到了病的虚实和人的虚实。现在这个病人已经很虚了,但是她病是邪实的,于是,在这个虚证的病人身上还是用的消导法,没有用补法。
我们说的辨证论治,有是的用是药,并不是我们辨出所有的证来,都需要同时治疗的。就像这个女人,身体被前医医得大虚,现在确实是气虚了。但是,第一张方子是需要治病的,不可以治疗气虚的。
吴楚在这里说的语言无力,是气塞所致,不是气虚所致。用了两剂药,热退大半,胸膈也不胀了,开始吃一点稀饭了。于是又在原方上加了白术,助脾气以消宿食,麦芽加倍,以宽其肠,加了肉桂来温化。服药以后,大便通畅,热退,肚子也不胀了,精神也好了,病痊愈。