必知的5类心梗心电图，你都掌握了吗？ / 开普饭

在学习心电图解读的过程中，通过12导联心电图识别急性心梗是最重要的一个环节。对于心梗患者而言，时间就是生命。遗漏心电图中的ST段抬高型心梗（STEMI）会导致患者的严重不良预后。

所以本文将通过多个病例来回顾STEMI患者的心电图，以便你将STEMI患者的各类心电图表现铭记于心。

类型＃1：前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

如果不及时治疗，这是死亡率很高的重病。前壁STEMI通常是由于左冠状动脉前降支（LAD）的急性血栓闭塞引起的，也被称为“寡妇制造者”。

前壁心梗时通常会累及间壁和/或侧壁，因为LAD通过间隔支供血给室间隔，通过对角支供血给侧壁。

间壁在心电图上由V1和V2导联表示，而侧壁由V5，V6导联，I导联和aVL导联表示。有时LAD会“包裹”心脏的心尖，这是常见的解剖学变异。这也导致下壁的一部分血供也由LAD提供。

如果血栓在近端LAD中，则除了前段外，间壁和侧壁也常常会被累及，导致V1至V6导联以及I和aVL导联的ST段均升高。

当血栓位于LAD中段（间隔支后）时，可能累及或不累及对角支。如果是这种情况，那么ST段抬高将发生在V3到V6导联之间，而不是间壁导联。

当不仅有前ST段抬高（V3和V4），而且有间壁（V1和V2）和侧壁（V5，V6，I导联和aVL导联）时，称为“广泛前壁”心梗。

STEMI对所有患者的治疗方法都是一样的——即快速冠状动脉重建术。

根据美国心脏病学会/美国心脏协会的STEMI指南，STEMI的官方定义是“至少两个相邻导联J点处的新ST段抬高，男性≥2 mm（0.2 mV），女性≥1.5 mm（0.15mV），V2-V3导联和/或其他相邻胸导联中≥1 mm（0.1 mV），或肢体导联。“这意味着除V2或V3导联外，任何两个相邻导联的高度必须为1 mm，其中男性的高度必须为2 mm，女性的高度必须为1.5 mm。

以下是可能遇到的前壁心梗心电图模式。

墓碑型：

J点升高，与T波一起，看起来像一块墓碑。在显示“墓碑”的前壁心梗中，常有4-6mm的ST段抬高。不要将ST段抬高与T波混淆。

下图是有间壁受累（导联V2）和部分侧壁受累（导联V5和V6）。

下面是前间壁STEMI心电图示例，V3导联中有墓碑样改变，此处侧壁未受累。

典型的ST段抬高：

虽然不是墓碑型表现，但仍有显著ST段抬高。在V3导联中，ST段抬高勉强达到5mm，V5导联和V6导联有一些ST段抬高。

此例是一个有侧壁受累（这里没有“墓碑”）的前壁STEMI。V3导联中的ST段是“向上凹”的，是ST抬高的一个范例，与先前的“向下凹”的例子不同。

下一个例子是V4导联的墓碑样改变。在V2到V6导联中，J点有一定高度，其中V1和V6导联中J点抬高最小。假设V1-V6导联看起来都像下图中，V1和V6导联最小ST段及J点升高不到1mm，但是看上去是异常的，如果这样，则可能出现非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不稳定型心绞痛，因为这些改变确实是心肌缺血引起的，但并不是正式意义上的STEMI——这意味着治疗方面的巨大时间差异。

孤立的J点抬高：

所有前壁心梗都有J点抬高，ACC/AHA对STEMI的实际定义是基于J点的。然而ST段抬高有时明显，有时却不存在。下面是J点抬高的例子，但不完全是墓碑型，也未见醒目的ST段抬高。

这种模式在急性心肌梗死时并不常见。甚至孤立的J点抬高看起来更像是早期复极化，但确实发生在前壁ST段抬高引起的急性胸痛。

如果可以，与旧的心电图进行比较非常重要。如果ST段和J点在以前是正常的，则应怀疑前壁STEMI，即使在临床情况下（急性胸痛）仅有J点抬高。这是孤立J点抬高示例，易被忽略。

V3导联的J点比基线上升了3mm，V4导联的J点可能上升了2mm。其他看起来正常，未见间壁及侧壁受累，有点异常。该患者在间隔支和第一对角支后的LAD中段有急性血栓。

下图示例实际不符合基于V3或V4中J点的前壁心肌梗死的标准，但在间壁导联V1和V2中符合。注意即使高侧壁导联（I和aVL）几乎没有ST段抬高，但在下壁导联中相应有一些压低。

类型＃2：下壁ST段抬高型心肌梗死

幸运的是，识别下壁STEMI要更简单。此类心肌梗死涉及下壁II、III、aVF导联ST段抬高，且仅需2个相邻导联抬高1mm。I导联和aVL导联通常存在压低，这有助于区分心包炎。就形状或ST段而言，下壁心肌梗死的外观没有太大变化。但是根据ST段抬高的幅度，严重程度不同。此外，在下壁心肌梗死时，ST段抬高通常向上凹。

下面是一些下壁心梗的例子。

下壁STEMI示例＃1：