【肺部影像系列】肿瘤？脓肿？结核？如何洞察秋毫
影像资料：
讨论：
宇宙星空:
左肺上叶可见类圆形软组织密度影，其内液性及气体影，边界尚清楚，边缘可见平直征及可见长软毛刺，增强后病灶边缘强化，内壁光滑，支持良性病变，考虑结核及脓肿
一切∮随缘:
左肺上叶实变影，边缘毛糙，可见长索条影，肿块宽基底与纵隔胸膜相连，边缘可见引流支气管，平扫密度均匀，增强后可见环状强化，壁稍增厚，但强化环完整、规则，主动脉旁及纵膈淋巴结稍增大，另右肺上叶胸膜下可见小片状实变影，双肺有肺气肿背景，临床症状不明显，仅有神经系统症状，白细胞及肿瘤标志物正常，无发热，首选考虑1，隐球菌(可以同时肺部和脑部并发)2，放线菌或组织胞浆菌3，结核(环形强化及位置符合)4，肿瘤(肺癌，感觉里面坏死太均匀，外围有引流支气管，不太符合)
淘时光:
考虑慢性炎性病变，脓肿？环形强化，内壁光滑，内见气体影
王秀仙:
左肺上叶肿块，呈轻度分叶的较大肿块，边缘有毛刺，有空泡，增强后环形强化，侵犯前胸壁，胸膜有牵拉，左侧内乳动脉增粗并供血，考虑大细胞肺癌。鉴别结核。
张帅:
患者老年男性，以脑血管疾病发病就诊，血常规及白细胞不高，胸CT：病灶位于左肺上叶尖段，病灶周围可见支气管征，纵膈窗可见病灶与纵膈间脂肪间隙，病灶内低密度坏死，并可见散在小空洞，增强可见周围强化，考虑良性病变，放线菌感染？
俞丽:
环形强化，脓肿？
看图说话:
边缘强化，空洞，考虑结核
THINKER:
左上叶尖后段占位，浅分叶`毛刺丶胸膜凹陷征，边缘强化，中心液化，斜裂结节，考虑鳞癌或低分化腺癌，结合病史，可能有脑转移丶脑栓塞。鉴别TB丶PC及相应脑膜炎
张延军:
左上肺见囊状影，壁厚薄不一，内见气体影，病变与临近胸膜粘连，与肺门间有软组织影，增强扫描壁及软组织影明显强化，临床无相关肺部症状，肺内囊性病变伴慢性感染？近肺门侧软组织影，占位不除外?
毛勤香:
左肺上叶见斑片状、团片状影，增强扫描见脓肿样强化伴少许气体，壁规则，常规考虑肺脓肿，不知道和脑部疾病是一元论还是二元论，如果一元论，待排结核
德芙～云味:
环形强化，脓肿？不符合是临床无症状；有恶性征象，分叶，坏死，临床无症状，考虑恶性
丽:
左肺上叶病变，边缘多发细长毛刺，小空洞，增强边缘强化，首先考虑考虑结核，恶性肿瘤待排
雪狐7305:
老年男性，突发颅脑受损神经系统症状，左上肺可见占位，边缘强化，中心液化，考虑肺癌脑转移？
丁啸:
就是鳞癌吧？湖泊样坏死。结核是干酪样坏死，不会形成这样明显的液化，很早就排出形成空洞的，而且没有卫星灶，不支持结核。
冬瓜:
坏死也太彻底了
李宇:
平安是福:
坏死区与病灶分界不清
没意见:
颅内病变一定要和肺内联系到一起吗？
崇军:
没有肺部病史，患者老年男性，病灶位于左肺上叶尖段，病灶内大范围坏死组织，远肺门侧空洞形成，薄壁强化，厚薄不均，有结节样改变，与坏死边界不清，周围有胸膜凹陷，考虑恶性，鳞癌可能，肺大细胞癌次之
南边:
支气管堵了吗？
Coke with ice:
倾向于良性病变，轴位上看着支气管是受压的
张延军:
像是推挤，包绕
M-Imaging :
坏死很彻底，壁很光滑，没有与支气管相通，就没有树芽，局部壁小于3mm
南边:
我还是支持恶性可能，最起码不能排除
王晓阳:
近肺门区有实性成分，壁不规则，倾向于鳞癌
小微:
支气管囊肿并感染，感染可以使囊壁增厚吧？恶性的话，坏死太彻底了，感觉不太符合
毛勤香:
肺门这里确实不放心，肺癌不能除外
张延军:
壁有些厚薄不均
淘时光:
内壁部分不光滑，肿瘤的确不能排除
Coke with ice:
轴位上看左肺上叶支气管分支都还在，都是受压推移的感觉。就是这个壁增厚不均匀感觉不放心
彼岸花:
以前有一期南边老师说肿瘤和炎症壁强化的鉴别，肿瘤的壁是不规整的强化，断断续续，炎症是包绕式
丁啸:
还有就是这个内壁，是厚薄不太均匀的，符合恶性。
Coke with ice:
虽然厚度均匀性欠佳，但是结节感并不强，而且洞壁与扇区形态协调
德芙～云味:
有浅分叶吧，肺窗
平安是福:
有
冬瓜:
浅分叶不能说明良恶性
一切∮随缘:
强化环比较连续，还是考虑良性，恶性的强化环断断续续，而强化的壁硬
平安是福:
周围还有气肿
M-Imaging :
鳞癌是凝固坏死，不会坏死这么彻底吧
雪狐7305:
如果考虑感染，一元论的话，肺脑同病，意味着颅脑病变是血行，而不发热，不好解释，所以考虑恶性肿瘤可能性大。
德芙～云味:
征象把握不是很准，老年人无症状，肿物，壁厚薄不均，考虑恶性
结果：
病例提供：涿州市医院 李伟
病例点评
左肺上叶囊腔样病灶。囊壁的感觉比较明显，囊壁结构明显强化，腔内含液并见少量气体。
相对于病灶体积、腔内大小及相对光滑的壁形态，不宜单用坏死去解释。
需要鉴别的主要诊断有：
1.空洞型肺结核。如此大范围病灶，没有收缩，肺门纵隔未见移位，非好发部位，没有卫星灶，没有新旧不等特点等等都不支持。单纯结核空洞内如此多积液是非常罕见的。
2.包囊虫壁相对薄且均匀，灶周异常清晰干净。没有内层脱落的“睡莲”等都不支持。
3.肺囊肿伴炎症临床常见，也属本例重要鉴别诊断之一。肺囊肿伴炎症，腔内积液较多，囊腔周边可见明显渗出。但囊壁均匀是其重要特点。
囊腔病灶较多积液或提示伴感染、或支气管阻塞、或是出血。
4.本例囊腔病灶壁厚度并不均一，尤其是冠状位显示近肺门一侧结节样壁增厚，且强化明显，仅此一项就用当把新生物纳入重要关注范围!病灶周边多见棘状突起也应当怀疑新生物。
END
编 辑：李 伟
审 核：丁 啸 徐 晓