指南解读|阿尔茨海默病的治疗原则和常用药物
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阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是一种隐袭起病、呈渐进式进展的神经系统退行性疾病，典型AD的临床表现，以记忆减退为首发症状，严重时可出现精神行为异常和社会生活功能减退。国家卫健委办公厅组织专家对AD诊疗相关内容梳理，完成了《AD诊疗规范（2020年版）》。
# AD治疗原则包括：
（1）尽早诊断，及时治疗，终身管理。
（2）现有抗AD药物虽然不能逆转，但可以延缓疾病进程，应该尽可能长期治疗。
（3）针对痴呆伴发精神行为症状（Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia，BPSD），在抗痴呆治疗基础上，首选非药物干预，必要时选用精神药物，切记定期评估疗效和副作用，见好就收。
（4）对照料者的健康教育和心理支持等很重要，可改善AD患者的生活质量。
# 抗痴呆治疗的药物
1. 胆碱酯酶抑制剂
（1）多奈哌齐（商品名：安理申）：通过竞争性抑制乙酰胆碱酯酶，提高神经元突触间隙乙酰胆碱浓度。
常见副作用：胃肠道反应（腹泻、恶心等，1-2周后症状即可消失，或小剂量滴定给药，可以减少胃肠道反应）、睡眠障碍（有失眠的患者可以改成每天早晨服药）、较严重的副作用为心动过缓（心率不低于40次每分钟，小剂量服用是安全的）、个别患者可以诱发癫痫发作（因此有癫痫史者禁用）。
多奈哌齐的推荐起始剂量是5 mg/d，对药物较敏感者，初始剂量可为2.5 mg/d，1 周后增加至5 mg/d，1 个月后剂量可增加至10 mg/d。如果能耐受，尽可能用10 mg/d 的剂量，使用期间应定期复查心电图。
（2）卡巴拉汀（商品名：艾斯能）：能同时抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶。
量效依赖：日剂量大于6 mg 时，其临床疗效较为肯定。
目前卡巴拉汀的透皮贴剂已经上市，避免了胃肠道的副作用，使该药物使用更加方便。
2. 谷氨酸受体拮抗剂
盐酸美金刚（商品名：易倍申）：作用于谷氨酸-谷胺酰胺系统，属于非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂。
用法：初始剂量5 mg，第2 周加量至10 mg、第3 周加量至15 mg、第4 周加量至20 mg，每日1 次，口服。
肾功能损害者，美金刚剂量应酌减。对中重度AD患者，联用1 种胆碱酯酶抑制剂和美金刚可以获得更好的认知、日常生活能力和社会功能，改善BPSD。
2019 年11 月2 日，国家药品监督管理局有条件批准了甘露特钠胶囊用于治疗轻中度AD。
# 针对BPSD的非药物干预以人为本
非药物干预措施（点开蓝字超链接查看具体方法：AD的非药物干预方法集锦）可改善功能。制定和实施非药物干预技术时尤其应注意个体化特点。
面向患者的非药物干预方法有环境治疗、感官刺激治疗、行为干预、音乐治疗、舒缓治疗、香氛治疗、认可疗法、认知刺激治疗等多种形式。面向照料者的支持性干预同等重要。
# 针对BPSD的药物治疗
1. 抗精神病药
主要用于控制严重的幻觉、妄想和兴奋冲动等症状。抗精神病药使用应遵循“小剂量起始，根据治疗反应以及不良反应缓慢增量，症状控制后缓慢减量至停药”的原则使用。常用的药物包括奥氮平、利培酮、喹硫平等。对于高龄（通常为85岁以上）老人，可选择推荐剂量的1/2 作为起始剂量。
奥氮平起始剂量1.25～2.50 mg/d，最大剂量10 mg/d，分1～2 次给药；
利培酮起始剂量0.25～0.50 mg/d，最大剂量2 mg/d，分1～2 次给药；
喹硫平起始剂量12.5 mg/d，最大剂量200 mg/d，分1～3 次给药。
2. 抗抑郁药
常用的药物如舍曲林（25～100 mg）、曲唑酮（25～100 mg）、西酞普兰（10～20 mg，要注意QTc间期）、米氮平（7.5～30 mg）等。
3. 心境稳定剂
可缓解冲动和激越行为等症状。常用药物如丙戊酸钠（250～1000 mg）。
参考文献：国家卫生健康委办公厅.阿尔茨海默病的诊疗规范（2020年版）.全科医学临床与教育.2021.19(1):4-6.