四妙丸合大柴胡治疗膝关节疼痛 – 经方派
姓名：朱某某 性别：男 年龄：60岁 2020年5月2日
初诊主诉：左膝关节肿痛10天，加重1周现病史：患者左膝关节肿痛10天，加重1月，经介绍来门诊就诊。
刻下症： 左侧膝关节酸痛，活动受限，屈伸困难，局部怕冷怕风，双下肢沉重，口干，不口苦，睡眠可，饮食可，胃脘痞满感。大便有便不净感觉，怕热，头颈出汗多，脾气急。
查体：身材魁梧，按之心下满痛，左侧膝关节肿胀，内外膝眼消失，皮温稍高，皮色不红，舌质红，苔白腻偏厚，舌体胖大，有齿痕。脉弦滑。
方证辩证：
四妙丸出于清·张秉成《成方便读》。苍术、黄柏所组成的二妙散一方，最早见于元代危亦林所著《世医得效方》卷9的“脚气”门中，名苍术散。
朱丹溪·《丹溪心法》卷4中，以二妙散改为二妙丸，加牛膝、薏苡仁而成四妙丸。主治：“治筋骨疼痛因湿热者。有气加气药，血虚者加补药，痛甚者加生姜汁，热辣服之”。
四妙丸方证为：湿热下注引起的两足麻木，下肢痿弱，筋骨疼痛，足胫湿疹痒痛。本案患者左侧膝关节酸痛，肿胀，内外膝眼消失，皮温稍高。局部怕冷怕风，双下肢沉重，口干，符合四妙丸方证，故方证辨证为四妙丸证。
《伤寒论·辨发汗后病脉证并治第十七》记载：“伤寒发热，汗出不解，心下痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”
《伤寒论·辨可下病脉证并治第二十一》记载：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤的方证为：面色偏红，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，胸腹胀硬，按之心下满痛，大便干结或胁热下利，苔黄，脉弦而有力。
大柴胡汤最主要的方证是口苦，大便干或按之心下满痛者。本案胃脘痞满感，大便有便不净感觉，怕热，头颈出汗多，脾气急，身材魁梧，按之心下满痛。符合大柴胡汤方证，故辨证为大柴胡汤证。
诊断：膝关节痛、四秒丸证、大柴胡汤证
治疗：北柴胡20克 大黄7克 麸炒枳壳20克 黄芩10克 姜半夏20克 大枣10克 生姜18克 白芍15克 黄柏15克 生薏苡仁30克 苍术15克 川牛膝15克 泽兰30克 夏枯草30克 豨莶草30克 丹参30克
7剂，200ML开水冲服，每日一剂，早晚饭后半小时分两次服用。
2020年年5月10日 复诊：膝关节疼痛减轻60%，活动明显较前灵活，双下肢乏力减轻，口干减轻，大便通畅，每天一次，不干不稀。疗效满意，守方续服7剂。
按语：膝关节肿痛多有寒、热两症，热者多为湿热下注，以肝胆湿热、或者肝郁脾虚、胆热脾寒等症，临床多根据大便症状不同，以柴胡剂合四妙丸为基础加减，疗效满意。本案患者膝关节肿胀，加夏枯草除脚肿湿痹《本经》；泽兰除四肢浮肿，骨节中水《本经》；丹参以益气活血《本经》；豨莶草除骨痛膝弱《本草綱目》。四药合用，加强四妙丸祛湿消肿之功。
作者：朱国庆
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