马老师治疗妊娠高胆汁酸血症验案 -- 马氏妇科

高楚楚

初诊：2014年7月24日。林某某，28岁。因“孕5月，发现总胆汁酸升高1月”就诊。

第一胎孕5月余，末次月经2014年2月18日来潮，孕3月时曾阴道少量出血1次，2~3天净，1月余前发现总胆汁酸升高，曾在三医住院，予“思美泰针”静滴，“熊去氧胆酸片”口服治疗，效疗不佳。现无阴道出血，无腹痛，无皮肤瘙痒，纳寐便均可，尿色偏黄。2014年5月31日辅助检查：血红蛋白96g/L，转氨酶正常。2014.6.10检查甘胆酸29.77umol/L（正常值＜5.8umol/L），2014年7月21日再查总胆汁酸22.5umol/L（正常值＜14umol/L）。舌淡红，苔薄白，脉滑。

西医诊断：中孕、妊娠高胆汁酸血症。

治则：疏肝清胆利湿。

方药：金钱草12g  茵陈10g  平地木12g  鸡骨柴12g  炒黄芩9g  柴胡10g  炒白芍10g  枳壳6g  木香5g  郁金6g  苎麻根12g  生甘草5g，7剂。

二诊：2014年7月31日。无诉不适，舌脉如上。

方药：中药守上方加泽泻10g，14剂。

三诊：2014年8月14日。口微苦，尿黄。复查甘胆酸：16.4umol/L，总胆汁酸：23.41umol/L。

中药守7月24日方加炒栀子10g、槟榔5g，7剂。

四诊：2014年8月21日。无诉不适。

中药守7月31日方加青蒿10g、槟榔10g，7剂。

五诊：2014年8月28日。复查甘胆酸55.36umol/L，总胆汁酸48umol/L。见用茵陈蒿汤合四逆散加味。

方药：茵陈12g  炙大黄6g  炒栀子10g  柴胡10g  枳壳6g  赤芍10g  炒黄芩10g  金钱草20g  木香6g  莲蓬10g，7剂。

六诊：2014年9月9日。服药3剂后，9月3日复查甘胆酸23umol/L，总胆汁酸29umol/L。停药2天后9月7日再查，甘胆酸34.82umol/L，总胆汁酸38.1umol/L。诉每日解稀便1~2次，纳寐无殊。

中药守上方加丹皮9g，7剂。

七诊：2014年9月17日。9月11日查甘胆酸7.21umol/L，总胆汁酸15.7umol/L。

中药守上方加内金10g，21剂。

八诊：2014年10月12日。10月7日查甘胆酸47.8umol/L，总胆汁酸47.5umol/L。9月25日B超检查：估计胎儿大小约31^+2d W。诉大便一日两次，质稀，感腹部下坠，外阴瘙痒，带下色黄。

方药：中药守8月28日方，枳壳加至9g，加益母草20g、郁金6g，7剂。

九诊：2014年10月19日。续方加鸡骨柴15g，7剂。

十诊：2014年10月23日。10月19日查甘胆酸9.07umol/L，总胆汁酸8.4umol/L。

续前方鸡骨柴加至20g，7剂。

按语：妊娠中晚期发现总胆汁酸升高，要警惕妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的发生，本病案中，该患者仅有胆汁酸升高，尚无皮肤瘙痒、黄疸等临床表现，病情尚轻，及时用药控制疾病的进展，可以减少产科并发症的发生率，而在这一方面，中医药治疗有其独特优势。

《金匮要略》记载：“黄家所得，从湿得之”，妊娠后期胎体渐长，阻滞气机，若情志不和，肝失疏泄；或感受湿邪疫毒，郁滞中焦，肝胆不利，胆液不循常道，则见黄疸。孕妇出现目黄、身黄，小便黄，即为妊娠黄疸，患者仅有尿黄，病尚轻浅。总病机在于“湿”、“热”、“郁”。肝失疏泄，脾失通达故也。马老师首诊以四逆散加减，柴胡疏散升气，枳实破滞降气，芍药、甘草酸甘化阴，以生津血。治病救母与安胎并举。金钱草、茵陈、平地木均为清热疏肝，祛湿退黄之药；黄芩燥湿解毒，清热安胎；鸡骨柴祛风除湿，解毒止痒，未痒先止，先安未受邪之地；木香为调诸气要药；郁金行气解郁，利胆退黄，苎麻根理气安胎。后加泽泻利湿通淋，使黄从小便去。槟榔清胆截疟，消谷逐水；青蒿利湿泻火，为湿温疫疠要药，《医林纂要》载其能“清血中湿热，治黄疸及郁火不舒之证。”药后胆汁酸下降，后又复升。

郁热不解，湿滞难除，老师五诊以茵陈蒿汤为君，茵陈加量，利胆退黄；大黄炙用，增效减毒，降瘀泄热；栀子泻热，通利三焦，留四逆之柴、枳，疏利肝胆；黄芩、金钱草、木香祛湿退黄，疏肝理气。妇人多血病，恐日久成瘀，故易白芍为赤芍，加莲蓬、丹皮入血清瘀。后总胆汁酸降低，停药后症状反复，八诊出现下腹坠感，外阴瘙痒，故增枳壳以升阳举气，加郁金泻火除烦，清胆退黄；鸡骨柴对症止痒。益母草虽为妊娠慎用药，但《妇人良方》记载益母丸可治因服药致胎动不安，虚烦不得卧者，是症用是药，合理配伍，勿使过量，则无需忌也。