肝病与代谢病月报（2021年4月•第4期）——非肥胖型/瘦型脂肪肝

第4期

主 办：

杭州师范大学肝病与代谢研究所

杭州师范大学附属医院代谢病中心

学术支持：

浙江省数理医学学会肝病专业委员会

浙江省疑难肝病协作组

技术支持：

杭州文广集团 / 肝胆相照平台

  总编辑：施军平

  副总编辑：潘孝本 杨劲 邵丽

  本期责任主编：施军平

  本期执行主编：刘 静

本期目录

1

主编致辞

2

学术前沿

3

临床荟萃

1

主编致辞

主编：刘静

杭州师范大学附属医院肝病科主治医师/医学硕士，现任杭州师范大学肝病与代谢病研究所秘书、传染病教研室秘书、浙江省数理学会肝病专业委员会秘书、中国研究型医院学会肝病专业委员会脂肪肝与酒精肝学组秘书。擅长代谢性脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病等疾病的诊断治疗，主持参与多项省市级课题，参与多项国内外多中心大型药物临床试验研究，发表脂肪肝相关论文数篇。

第四期《肝病与代谢病月报》如期与大家见面了。本期聚焦非肥胖型/瘦型非酒精性脂肪肝，主要介绍有关本病的5篇前沿文献，并分享1例瘦人脂肪肝的病例和视频。

提到非酒精性脂肪性肝病，无论是流行病学还是发病机制都与肥胖关系密切。然而，随着其发病率的升高和对该病研究的逐渐深入，非肥胖型/瘦型非酒精性脂肪肝逐渐走进大家的视野，它指的是BMI<30kg/㎡（亚洲人群BMI<25kg/㎡）的非酒精性脂肪肝。在相关随访研究中发现，即使非肥胖型/瘦型非酒精性脂肪肝患者在随访过程中体重一直保持不变，这些患者仍然会并发肝细胞肝癌、2 型糖尿病和心血管事件，从长久来看其与肥胖型非酒精性脂肪肝患者拥有相似的肝硬化、糖尿病、心血管疾病以及肝内外恶性肿瘤的发病率和全因（包括各种原因）死亡率。因此，我们不能再将非肥胖/瘦型非酒精性脂肪肝患者当作良性群体来看待。同时，肥胖不应成为非酒精性脂肪肝筛查的唯一标准，其药物临床试验也应该覆盖非肥胖/瘦型非酒精性脂肪肝的人群。本期月报聚焦非肥胖型/瘦型非酒精性脂肪肝的学术前沿，总结了有关本病的发病率、临床特征、自然转归以及发病机制的最新研究成果，并提出需要进一步研究的方向。

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学术前沿

重要文献速览

1.《非肥胖或瘦型非酒精性脂肪性肝病的全球流行率、发病率和预后：一项系统回顾和荟萃分析》

原文出处：Qing Ye, Biyao Zou, Yee Hui Yeo, et al.Global prevalence, incidence, and outcomes of non-obese or lean non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis.Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 5(8):739-752.

延伸阅读→非肥胖或瘦型非酒精性脂肪性肝病的全球流行率、发病率和预后：一项系统回顾和荟萃分析

2.《瘦型与非瘦型NAFLD患者有共同的长期预后：是时候重新思考传统的依赖BMI的分层方法了》

原文出处：Ramy Younes, Olivier Govaere, Salvatore Petta , et al.Caucasian lean subjects with non-alcoholic fatty liver disease share long-term prognosis of non-lean: time for reappraisal of BMI-driven approach?Gut. 2021, gutjnl-2020-322564.

延伸阅读→瘦型与非瘦型NAFLD患者有共同的长期预后：是时候重新思考传统的依赖BMI的分层方法了

3.《非肥胖型非酒精性脂肪性肝病的临床特征》

原文出处：Johnathan Huey Ming Lum , Mark Chang Chuen Cheah1, Wei Qiang Leow, et al. Clinical profile of non-alcoholic fatty liver disease in nonobese patients. J Gastroenterol Hepatol. 2021, 36(1):257-261.

延伸阅读→非肥胖型非酒精性脂肪性肝病的临床特征

4.《非肥胖型非酒精性脂肪肝患者的肠道微生物组成和肝纤维化有关》

原文出处：Michihiro Iwaki, Takaomi Kessoku, Anna Ozaki , et al. Gut microbiota composition associated with hepatic fibrosis in non-obese patients with non-alcoholic fatty liver disease.J Gastroenterol Hepatol. 2021 Mar 11. doi: 10.1111/jgh.15487.

延伸阅读→非肥胖型非酒精性脂肪肝患者的肠道微生物组成和肝纤维化有关

5.《瘦型非酒精性脂肪性肝病：一个拥有独特的代谢适应性调节的疾病》

原文出处：Fei Chen, Saeed Esmaili ,  Geraint B. Rogers, et al. Lean NAFLD: A Distinct Entity Shaped by Differential Metabolic Adaptation. Hepatology. 2020 Apr;71(4):1213-1227.

延伸阅读→瘦型非酒精性脂肪性肝病：一个拥有独特的代谢适应性调节的疾病

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临床资讯

典型病例分享

瘦人脂肪肝

供稿：刘静     审校：唐栋   龚玲

临床资料：

患者，女，21岁。“发现脂肪肝9月余”入院。

既往史：10月余前因胰腺实性假乳头状肿瘤至上海某三甲医院全麻下行“胰十二指肠根治术”，术程顺利，术后长期腹泻，大便常为不消化食物。11岁时因急性阑尾炎行阑尾切除术（具体不详）。

入院查体

BMI 16.84（体重33KG，身高140cm），皮肤巩膜无黄染，肝掌、蜘蛛痣未见，颈静脉无怒张，心肺查体无殊，腹平软，腹部正中可见一长约5cm手术瘢痕，另可见五处大小约1*1cm术后愈合瘢痕，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，双肾区无叩痛，麦氏点无压痛，肠鸣音3次/分，双下肢不肿，NS（-）。

入院后辅助检查

血常规：白细胞3.76×10^9/L，红细胞计数4.03×10^12/L，血红蛋白105g/L，血小板计数260×10^9/L，红细胞压积32.6%，平均红细胞体积80.9 fl ，平均血红蛋白量26.1pg。

肝功能：总胆红素7.5μmol/L，ALT 24U/L，AST 24U/L，ALP 85U/L，GGT 15U/L，总蛋白61.4 g/L，白蛋白38.2g/L。

尿常规：尿蛋白0.1 g/L，白细胞500/μl。

病毒性肝炎系列：HBsAb 阳性(+)，余为阴性。

免疫功能：IgE 235.40IU/ml，铜蓝蛋白0.24g/L ， 转铁蛋白2.19g/L。

粪便常规、AFP、甲状腺功能、凝血功能：未见明显异常。

影像图片

（图片点击可放大）

术前

2019/7/26

术后1

2019/9/18

术后2

2020/5/21

2020/6/3 本院 肝脏平扫（肝脂肪PDFF测定）：提示中-重度不均匀脂肪肝，肝脏脂肪定量：肝左叶脂肪分数24.8%，肝右叶脂肪分数25.3%（最小值22.0%，最大值28.8%），全肝平均脂肪分数22.5%。

串联质谱遗传代谢病筛查未发现特异性改变

尿有机分析未发现特异性改变

病变符合非酒精性脂肪性肝病 NAS=3分（脂肪变2分，小叶内炎症1分，气球样变0分） NASH-Borderline 纤维化1期 EASL（2016）：SAF=5（脂肪变S2，活动度A2，纤维化F1） 早期NASH伴轻度纤维化

初步诊断

1

营养不良性脂肪肝

2

胰腺实性假乳头状肿瘤

（切除术后）

3

贫血（轻度）

4

阑尾切除术后

治疗转归

予以胰酶肠溶胶囊、硫酸锌、多烯磷脂酰胆碱、维生素E治疗1年后 BMI 20.92（体重44KG，身高145cm），肝功能提示：丙氨酸氨基转移酶30U/L，天门冬氨酸氨基转移酶20U/L。

病例分析及讨论

• 杭州师范大学附属医院疑难肝病多学科会诊联盟，多学科专家现场交流，为疑难肝病病例的病情判断、疗效评价和预后评估提供指导性建议。

讨论

本患者在胰十二指肠切除术前有轻度脂肪肝，术后出现脂肪肝进行性加重，我们在排除酒精、病毒、药物等因素后，考虑与患者之前的胰十二指肠切除术相关。翻阅文献可发现胰十二指肠切除术后约23-37%患者可发展为NAFLD/NASH，而这部分患者中有相当一部分在术前无代谢综合征。我们知道胰腺有内分泌和外分泌两大功能：内分泌功能主要是胰岛，分泌多肽类激素，主要与机体代谢调节有关。而外分泌功能主要是腺泡细胞和小导管细胞，产生和分泌具消化作用的胰液（内含胰淀粉酶、蛋白水解酶、脂肪酶、磷脂酶），胰腺术后其内分泌和外分泌功能均受到影响，但胰腺切除术后脂肪肝的确切机制仍不清楚，可能机制有：1.PD后的外分泌缺乏症引起脂肪吸收不良，以及术后进食障碍和营养不良，导致脂肪酸缺乏症，进而导致肝脏中碳水化合物向脂肪的转化增加，沉积于肝脏，即NAFLD的发展。2.与慢性腹泻相关的肠道粘膜病变，引起细菌移位。3.术后感染并发症导致细胞因子产生，导致库普弗病细胞激活等。

龚玲

杭州师范大学附属医院感染(肝病)科教学主任、博士、主任医师，硕士生导师。中国研究型医院学会肝病专业委员会青年委员会副主任委员、中国中西医结合学会肝病专业委员会青年委员、浙江省数理医学学会肝病学专业青年委员会副主任委员、杭州师范大学附属医院第三批援鄂医疗队队长。擅长结合影像、病理及基因检测诊治各种疑难肝病。