高建忠.读方用方笔记（一0八）临证谈小柴胡汤

我们上一节对小柴胡汤的来源和原文进行了简单的解读，这一节我们来看看小柴胡汤证的病机是什么？

一说到小柴胡汤的病机，可能大家都熟悉，邪在少阳。我们还是来看看古人对小柴胡汤是怎么解读的。小柴胡汤出自伤寒论第96条辨，紧接着第97条辨可象解读小柴胡汤一个条文，我们来看看原文：

《伤寒论第》97条辨：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之.....

在正气虚弱的基础上，邪气因入，这个“入”，也可以从太阳来，也可以直接进入少阳。而病位是结于胁下。

《伤寒论》第263条辨：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

少阳作为一个病，在提纲上提到了三个，口苦，咽干，目眩。

我们把这个263条文和前面的96、97这两条结合起来讨论小柴胡汤证的病机。

小柴胡汤病机如果从表里作解，少阳为半表半里；从脏腑经络作解，少阳为胆经与三焦经。口苦，咽干，目眩，从寒热的角度来讲，显然是热证。

邪气既不在表，也不在里，或者说既不能出表，又不能入里，而是郁于半表半里，郁热上迫，故见口苦，咽干，目眩等症。

如果不从表里解读，从少阳经来解读的话，如果胆经郁火上炎，也可见口苦，咽干，目眩等症。

小柴胡汤病机是在正气不足的基础上，邪热郁于半表半里，或者说，小柴胡汤的病机是在正气不足基础上，胆经郁热，三焦不畅。这两种解读都是能解读得通的。这两种解读在临床上都是有他的适用范围的。

总为正虚邪实之证，总为郁热为患，气机升降出入障碍。

前一种解读，是用八纲来解读六经，第二种解读，是从脏腑经络来解读六经，无论从哪一种解读，小柴胡汤证的病机就是正虚邪实，而从寒热的角度来说，小柴胡汤的病机主要就是郁热。

而我们能见到的临床表现，它背后隐藏了一个核心的病机就是气机升降出入的障碍。于是，在临床上见证特别杂乱，可以见到表、里、上、中、下。