此治湿温时疫之主方也——甘露消毒丹漫谈
（一）案例
彭某，女，11岁。2011年7月15日初诊。
患者8天前无明显诱因出现恶寒、发热，左侧腮腺区肿痛，就诊于他院，诊断为“腮腺炎”，给予静滴抗生素及对症治疗6天，诸症渐缓解。昨日下午无明显诱因又发恶寒、发热，伴见右侧腮腺区肿痛，自服抗生素及退热药后，今日来诊。诊见：急性病容，恶寒，发热，右侧腮腺区疼痛，双侧腮腺区肿胀，右重左轻，双侧颌下淋巴结肿大，咽干不利，纳食欠佳，脘腹痞胀，大便少。舌质红，舌苔白厚腻，脉细数。
证属湿热弥漫三焦，热毒壅滞少阳。
治以分消湿热，清解热毒为法。方用甘露消毒丹加减。
处方：
藿香9g，白蔻仁6g，生意苡仁12g，
滑石15g，通草3g，石菖蒲9g，
黄芩9g，连翘12g，浙贝母12g，柴胡9g，
僵蚕9g，蝉衣9g，炒莱菔子12g。7剂，水煎服。
2011年7月22日二诊：上方就诊当日服药1剂，当晚发热、恶寒即退。现腮腺区肿痛俱消，纳好，便调，无不适。舌质淡红，舌苔薄白腻，脉细缓。以保和丸加减调中善后。
处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓12g，焦山楂12g，鸡内金12g，浙贝母12g，全瓜菱12g，桔梗12g，生薏苡仁12g，生甘草1g。4剂，水煎服。
本案属温病“大头瘟”，治疗选用甘露消毒丹方加减。或问：为何选用甘露消毒丹而不选用普济消毒饮治疗？可不可以选用三仁汤加减治疗？
（二）甘露消毒丹为叶天士所制
甘露消毒丹之所以成为传世名方而被临证广泛运用，与清代医家王孟英的推崇有关。王孟英在《温热经纬》中说：“此治湿温时疫之主方也。”但该方并非出自王孟英之手。清代医家魏玉磺在《续名医类案·疫》中载：“雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者，嘱叶天士制方救之。叶曰：时毒病气，必应司天。癸丑湿土气化运行，后天太阳寒水，湿寒合德，夹中运之火流行，气交阳光不治，疫气大行。故凡人之脾胃虚者，乃应其房气，邪从口鼻皮毛而入，病从湿化者，发热目黄，胸满丹疹，泄泻，当察其舌色，或淡白，或舌心干焦者，湿邪犹在气分，甘露消毒丹治之。若壮热旬日不解，神昏谵语，斑疹，当察其舌绛干光圆硬，津涸液枯，是寒从火化，邪已入营矣，用神犀丹治之。甘露消毒丹方：飞滑石十五两，淡黄芩十两，茵陈十一两，藿香四两，连翘四两，石菖蒲六两，白蔻仁四两，薄荷四两，木通五两，射干四两，川贝母五两，生晒研末，每服三钱，开水调下。或神曲糊丸如弹子大，开水化服亦可。……二方活人甚众，时比之普济消毒饮云。”
《回春录》中载：“仲夏，淫雨月，泛滥为灾。季夏，酷暑如焚，人多热病。沈小园者，患病于越，医者但知湿甚，而不知化热，投以平胃散数帖，壮热昏狂，证极危殆。返杭日，渠居停吴伸庄逸孟英视之，脉滑实而数，大渴漫赤，稀水旁流，与石膏、大黄，数下之而愈。伸庄欲施药济人，托孟英定一善法。孟英曰：余不敢（以）师心自用，考古惟叶天士甘露消毒丹、神犀丹二方，为湿温暑疫最妥之药。一治气分，一治营分，规模已具。即有兼证，尚可通融。司天在泉，不必拘泥。……但甘露二字，人必疑为大寒之药，消毒’二字，世人或作外证之方。因易其名日：普济解疫丹，吴君与诸好善之家，依方合送，救活不知若干人也。”
从上两书记载，可以认为本方出自叶天士之手。
（三）甘露消毒丹的主治
王孟英在《温热经纬》中提到“湿温时疫'，并具体罗列了见症：“人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫病之病。而为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便秘，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白，或厚腻，或干黄者，是暑湿热疫之邪，尚在气分，悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病。'
也就是说，甘露消毒丹证属湿、热、毒邪壅滞。只要见到舌苔呈湿热之象，湿邪仍留连气分，弥漫三焦，无论见症为何，都可用甘露消毒丹治疗。
（四）本方组方着眼于给邪以出路，处处注意气机的流通。
针对湿邪，主要用了两组药物。
一组是芳香化湿的藿香、白蔻仁、石菖蒲，化湿而散湿，使气机流通，湿邪不聚；另一组是清热利湿的滑石、茵陈、木通，导湿邪从小便而出。前组升浮，后组沉降，分消湿邪，使气机恢复升降。
针对热邪，主要也用了两组药物。
一组是轻清上焦的黄芩、连翘、薄荷、射干、川贝母，清热侧重宣透；另一组是清热利湿的滑石、茵陈、木通，清热侧重导下。宣透与导下相伍，在分消热邪的同时，也起到了恢复气机升降的作用。
热聚则为毒，本方针对疫毒而设，但组方时并没有过分强调解毒。湿热清化，气机流通，热不得聚，不解毒而毒自散。较见毒解毒者，自是高出几分。
服用本方后，患者往往表述咽喉清利，或胸脘清利，或头身清爽，自是湿去热清、气机流通的结果。
冉雪峰在《八法效方举隅》中，把甘露消毒丹列于“宣方”之下。“宣可去壅，六郁各有微甚，各有忌宜，病变纷纭，统括于一宣剂之内。”甘露消毒丹以宣治郁，值得临证体会。
当然，本方如果确实出于叶天士之手，那也不过是随证用方之例，叶天士临证往往用法不用方。明晓本方立方之法，临证时自然也不必拘泥，用药加减当因证而施。
（五）甘露消毒丹与普济消毒饮
本方处处注重气机的流通，注意恢复气机的升降，在这点上，与李东垣普济消毒饮方的组方立意相同。
甘露消毒丹与普济消毒饮都为治疗疫毒而设，当代医家冉雪峰在《历代名医良方注释》中对两方作了比较：“此方较普济消毒饮，尤为清超，彼侧重通外，此侧重清内；彼为清中之浊，此为清中之清。细译方制，微苦而不大苦，清利而不燥利，举重若轻，妙婉清灵，迥非庸手所能企及。普济方通外，而不遗清内；本方清内，而不遗通外。
学者深维其所以然之故，则因应咸宜，头头是道矣。”
从方证角度分析，普济消毒饮证着重于疫毒壅滞上焦，而甘露消毒丹证侧重于湿热弥漫三焦。
文首案例中，尽管疫毒壅滞于上焦，但有脘腹痞胀见症，且舌苔厚腻，显为湿热弥漫之象。当然，选用普济消毒饮做一定的加减未尝不可，但较甘露消毒丹灵动不足。
方中加用了柴胡，合黄芩有和解少阳之用。加用了僵蚕、蝉衣、炒莱菔子，有合用升降散之意，手法效仿杨栗山治大头瘟以普济消毒饮合升降散。以生苡仁代茵陈，通草代木通，浙贝母代川贝母，去薄荷加桔梗，为笔者惯用加减。
（六）甘露消毒丹与三仁汤
二者都为治疗湿热病证的名方。方书多谓两方证区别在于湿热之多寡，甘露消毒丹用于湿热并重者，三仁汤用于湿重于热者。笔者始终对这类区别的实用性不明所以，因临证用方多为随证加减，倘甘露消毒丹减用清热药，是否可以治疗三仁汤证？三仁汤加用清热药，是否可以治疗甘露消毒丹证呢？
实际上，三仁汤证为湿热困阻于肺表，见症杂乱但不离肺表，主要为邪阻肺表、气机不畅表现。而甘露消毒丹证为湿热弥漫三焦，且伴热毒为患。见症也可见到邪阻三焦，气机不畅之表现，表现于肺表气机不畅时与三仁汤见症类同，但甘露消毒丹证突出表现为湿热困阻中焦和热毒壅滞上焦。
上案之所以选用甘露消毒丹而不用三仁汤的原因，即在于有热毒壅滞上焦之肿痛和湿热壅滞中焦之脘腹痞胀而苔厚腻。
曾治陈某，男，40岁。2011年6月17日初诊。
主诉近半月来头昏头重，精神欠佳，伴见睡眠欠佳，大便不爽，有汗，纳食尚可。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉濡。证属湿热困阻肺表，气机不展。治以清化湿热，宣畅气机为法。方用三仁汤加减。
处方：炒杏仁12g，白蔻仁（后下）6g，生意苡仁18g，姜半夏9g，厚朴9g，通草3g，滑石（包煎）18g，竹叶6g，石菖蒲9g，蔓荆子9g，浙贝母12g。7剂，水煎服。
上方服7剂，诸症明显好转，自行又服7剂，诸症全失。
又治张某，男，48岁。2011年7月15日初诊。
近20余天咽干、咽痛，口服西药及中成药效差。症见：咽干，咽痛，咽不利，喜清嗓，余无明显不适，纳食尚可，便调。舌质暗红，舌苔黄白腻，脉细弦缓。证属湿热内滞，治以清化湿热为法。方用甘露消毒丹加减。
处方：藿香12g，白蔻仁（后下）6g，生意苡仁15g，滑石（包煎）18g，石菖蒲9g，黄芩12g，川木通3g，浙贝母12g，射干12g，桔梗12g。7剂，水煎服。
药后痊愈。
上述两案，俱为方证不典型者。
陈某案从舌象、脉象可辨为湿证。头昏头重为湿阻上焦清阳，精神欠佳为湿阻肺表气机，大便不爽为肺气肃降不足，睡眠欠佳也可看作上焦气机不展所致。无明显寒湿之象，结合季节气候，用方从湿热考虑。
张某案，并未见湿热弥漫三焦之象，只是从舌苔断为湿热证。尽管没有湿热困阻中焦之症，但也未见湿热困阻肺表之象。唯一见证为咽痛、咽不适，可辨为热毒之象，故选用治疗湿热毒邪之甘露消毒丹加减。
医生临证，所学的都是典型方证，所辨的大多是不典型方证。二者之间的桥梁，在于方证之理，在于医者之悟。