三因司天方临床应用案例分享
【摘要】跟随龙砂医学流派代表性传承人顾植山老师，学习五运六气理论，应用于临床的学习心得，通过四个病案予以阐述。按照开阖枢理论调节月经周期；六经“欲解时”是六经病变欲解的有利时辰，更是六气病六经病发生、加剧及减轻、痊愈的相关时；诊治疾病在“天人合一”的高度上，从五运六气角度出发，以六经为切入点，疗效更加确切。
顾植山教授为龙砂医学流派代表性传承人，重视《黄帝内经》五运六气理论与临床研究，运用六经三阴三阳理论指导运用经方，善用膏方“治未病”的三大流派特色，特别在五运六气的研究方面，为全国这一领域的学术带头人，享誉海内外。从事中医临床、教学、科研工作近五十年，在中医内科、妇科、老年病及诸多疑难杂症的治疗方面有独到造诣。本人有幸于2016年4月拜顾植山教授为师，跟师临证，开始在临床中运用运气方（陈无择称为三因司天方）治疗各种疾病，取得了不错的效果，现将跟师以来，运用运气方治疗的几则病例与大家分享。
1高危型人乳头瘤病毒（HPV）阳性病案
患者甲，女，1972年6月出生，2016年4月26日初诊，手足冷，心慌，心烦，眠差，阴道灼热感，腰酸软无力，大便成形，月经前几年不规律，周期不定。在他医处中药治疗后，近一年周期尚规律，末次月经4月1日，量少，行经四天，小腹坠胀感，2014年妇科查体时，发现高危型人乳头瘤病毒12种阳性，心情抑郁，舌淡苔薄白，有齿痕，脉弦细。处方：川黄连6 g，云茯苓10 g，制远志12g，剖麦冬20g，法半夏9g，小通草6g，淡黄芩10g，炒车前子10g，大红枣10g，生姜片9g，炙甘草6g；五剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。
2016年5月11日二诊：末次月经5月1日，量偏少，色红，心慌减轻，阴道灼热感减轻，仍心烦，眠尚可，舌淡苔薄白，脉细。处方：北柴胡25g，川桂枝10g，淡黄芩10g，天花粉20g，左牡蛎10g，炙甘草6g，淡干姜6g，炒菟丝子10g，醋香附10g；5剂，每剂加水1800mL，煮至900mL，去渣取药汁，再将药汁煎煮，浓缩至450mL，分三次温服。
2016年5月27日三诊：阴道灼热感、心烦均继续减轻，月经将至，舌淡苔薄白，脉细滑。上方继服5剂，煎法同上。
2016年5月31日四诊：月经第一天，小腹坠胀感较前减轻，腰酸减轻，月经量不多，舌脉同前。处方：西当归10g，生地黄10g，赤芍药10g，生桃仁10g，红花6g，炒枳壳10g，炙甘草6g，北柴胡12g，大川芎6g，玉桔梗10g，川牛膝10g，5剂，水煎服，日1剂，分早晚两次服。
2016年6月15号五诊：诸症继续减轻，阴道灼热感减轻，无心烦，腰酸好转，眠尚可，舌淡苔薄白，脉细。予北柴胡20g，川桂枝6g，淡黄芩15g，天花粉30g，左牡蛎10g，炙甘草6g，淡干姜3g，7剂，煎服方法同上。
2016年7月1日六诊：月经第一天，无明显不适，无阴道灼热感，大便调。
5月31号方继服5剂。
7月13号复查HPV基因检测，全阴性。
按：此病例是刚刚跟师时接触的病例，运气方运用的不太熟练，患者出生年月为壬子年三之气，岁运太木，少阴君火司天，三之气，主气少阳相火，客气少阴君火，两火叠加。就诊之岁丙申年，岁水太过，寒气流行，邪害心火，少阳在上，炎火乃流，所谓寒甚火郁之会也。民病身热，烦心躁悸，阴厥，上下而寒。手足冷、心慌心烦乃君主为寒水遏伏，阳气不得四布之征，故初诊选用当年运气方黄连茯苓汤，而专利水清热，以平其汩没之害。后面运用的柴桂干姜汤和血府逐瘀汤，是按照顾老师对月经周期的新解，按照开阖枢理论调节月经周期，月经期属少阴位，用当归四逆汤合小营煎或加味大营煎，温经散寒，通脉、养血益阴，以藏精敛气，完成卵泡的募集。月经量少，经期亦可用血府逐瘀汤以调气和血。经后期属于少阴出太阳经厥阴达少阳的时段，遣方用药宜促使卵泡进一步发育，促进优势卵泡的选择，使优势卵泡“脱阴而出”，进入少阳，持续生长，可用厥阴病的主方乌梅丸促排卵。排卵期属少阳位，通过少阳转枢功能顺利排卵，并进入黄体期启太阴之开，发阳明之阖降，用少阳合并太阴之方柴桂干姜汤。经前期当属太阴、阳明位，是阴生阳藏，阳气肃降的时段。此时段分两种情况，若发生妊娠，赖太阴脾土厚德载物，运化水谷精微，精血化气，温养受精卵；若无妊娠，则由太阴转阳明发挥阖降作用，阳气潜藏，阴血不固，产生月经。此时可用温经汤开太阴降阳明，促使月经按时来潮。治疗过程中未用到所谓的清热解毒和药理研究有抗病毒作用的药物，而HPV消失，让我对中医五运六气治疗疾病有了更新一层的认识，增强了中医药治病的信心。
2反复不愈荨麻疹、湿疹案
患者乙，男，1990年12月出生，因“全身反复皮疹、瘙痒”于2018年1月19日初诊，患者全身反复皮疹、瘙痒多年，时轻时重，服西药可缓解，近2年皮疹加重，整年全身皮疹，瘙痒更甚，晚上开始入睡时症状加重，影响睡眠，双小腿外侧两片大面积的皮疹，西医诊断为：荨麻疹（全身）；湿疹（双小腿）。常年外用药物，每晚需服用“依巴斯汀”方能入睡，经人介绍来诊。现症见：全身大面积皮肤发红，瘙痒，与季节无关，大便不成形，日1～2次，口干，舌尖红苔薄白有齿痕，脉浮。处方：制远志10g，山茱萸10g，生白术10g，杭白芍10g，天门冬20g，生姜片6g，木蝴蝶10g，生甘草6g，五味子10 g，西防风10g，银柴胡12g，制乌梅10g，徐长卿20g，5剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。
2018年1月25日二诊：症状未见减轻，仍易起皮疹，瘙痒，入睡时症状重，停药后大便又不成形，口干，手脚凉，舌红苔薄白，有齿痕，右脉浮，左脉沉。上方加白鲜皮10g，继服5剂，水煎服，日1剂，分早晚两次服。
2018年1月30日三诊：仍皮疹瘙痒，入睡时加重，大便稀，日一次，舌红苔薄白，有齿痕，脉沉细。处方如下：西当归10g、生地黄20g、赤白芍各10g、大川芎6g、制首乌10g、荆芥10g、西防风10g、炒蒺藜15g、生黄芪20g、炒白术15g、徐长卿20g、白鲜皮15g，5剂，水煎服，日1剂，分早晚两次服。
2018年2月4日瘙痒减轻，全身皮肤红仅在晚上入睡时出现，已停服西药，大便不成形，口干不甚，舌红苔薄白，脉沉细。上方改生黄芪30g，加地肤子10g。五剂。
2月9日复诊时，出现感冒咳嗽，遂暂停用上方。后3月2号复诊时，述基本不痒，大便成形。以上方出入十剂，瘙痒痊愈，全身已无皮疹，双小腿湿疹消失。后来陪爱人及岳母就诊时，述只是在花粉飘落时，觉稍微瘙痒，一直未再服用西药，已是非常感激云云。
按：病人庚午年终之气出生，岁运太金，少阴君火司天，阳明燥金在泉，终之气，客气阳明燥金。就诊时间为2017年终之气，客气少阴君火，初诊时综合考虑，选用2017丁酉年的运气方审平汤和过敏煎出入，但二诊之后，发现效果并不尽如人意。遂抓住晚上入睡时瘙痒加重的时间节点，抓太阴少阴病机，太阴病欲解时，在一年的冬三月、一日的黑夜之最寒时，即亥子丑三时（21点到凌晨3点）。少阴欲解时，从子至寅上（23点到凌晨5点），选用少阴方当归饮子，虚则太阴，病人又有大便稀、舌有齿痕的太阴症状，加炒白术健脾，加徐长卿、白鲜皮增强止痒效果，一举中的，随方出入而顽疾得愈。
3审平汤治疗午后低热案
患者丙，男，1983年2月出生，因“午后身热一周”于2017年10月26日初诊，患者一周前开始每日下午5～6点出现身热，测体温36.7°C～37°C，乏力，精神差，觉身热手足凉，头晕，左侧偏头痛，入睡困难，易醒，口干，无口苦，大便日两次，成形，小便频，舌红苔中厚腻，脉浮。处方如下：制远志12g，山茱萸10g，生白术10g，杭白芍10g，天门冬20g，生姜片6g，木蝴蝶10g，生甘草6g，生酸枣仁10g，炒车前子10g，3剂颗粒剂，水冲服，日1剂，分早晚两次服。此患者未再复诊，后微信随访，述三剂后已无午后发热，因工作繁忙，未再复诊。
2018年6月26日，午后发热复作，下午三点以后体温37°C，出现乏力、精神差，晚上8点以后体温降至正常，精神恢复，伴腰腿凉，口干不欲饮，无口苦，心烦，大便粘，舌红苔薄白腻，左脉沉细，右脉偏浮。处方如下：制远志12g，山茱萸10g，生白术15g，赤芍药10g，天门冬20g，生姜片6g，木蝴蝶10g，生甘草6g，生石膏20g，肥知母10g，潞党参10g，4剂颗粒剂，水冲服，日一剂，分早晚两次服。3剂药后下午测体温36.3°C，精神转佳，乏力减轻。
按：患者发热的时间点为下午3～8点，恰好是阳明欲解时，故选用阳明司天的运气方审平汤，阳明司天，阳专其令，炎暑大行，民见诸病，莫非金燥火烈见端。以审平汤引火益肾助肝，初诊时间为四之气，太阳寒水加临太阴湿土，正方加生枣仁、炒车前子以入心育神、益肾导火，3剂而愈。二诊发作时间延长，仍按照阳明欲解时间，加用阳明病方白虎加人参汤。《伤寒杂病论》提出了六经病“欲解时”，六经“欲解时”是依据《黄帝内经》“开阖枢”理论对三阴三阳的时空点进行定位，参照“欲解时”可帮助判断证候的六经属性。顾老师强调，欲解时实为相关时，通常理解为六经病变欲解的有利时辰，更是六气病六经病发生、加剧及减轻、痊愈的相关时，在此时间节点上出现的各种病症，均可以选用相关之经的方药，可以起到意想不到的效果。从患者的病史中可知，患者发热的时间点为下午3～8点，而阳明病欲解时，从申至戌上，恰恰是下午3～9点，欲解时也是阳明病欲剧时，阳明当降，当阖，如阳明不降、不阖，则剧，以六经欲解时为抓手，方药对症，故药虽少而病愈。
4茯苓汤合方治疗重度腹泻案
患者丁，男，1972年10月出生，2018年4月3日初诊，患者每日腹泻次数增多一年余，每日大便2～3次，或10次以上，下半夜12点到早上7点腹泻次数多，达4～5次，严重影响睡眠，腹泻与食凉、多食和情绪有关，多方求医治疗，症状未见减轻，纳可，无口干口苦，无手足凉，有反流性食管炎病史，经常出现反酸，糖尿病病史，每日注射胰岛素，口服降糖药物，血糖控制在6 mmol/L左右，2004年因“重症胰腺炎”行手术治疗。舌红苔黄厚腻，脉弦细（左脉甚）。处方如下：云茯苓20 g，生白术20g，厚朴6g，法半夏9g，醋青皮6g，生甘草6g，陈皮6g，炒白芍10g，防风6g，升麻6g，制乌梅10g，5剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。
2018年4月8日二诊：大便成形，日一次，无腹胀，有胃反酸，舌红苔黄厚腻（较前减轻），脉弦细。上方继服5剂。
2018年4月13日三诊：大便日一次，成形，无肠鸣，无腹痛，血糖6 mmol/L，舌红苔黄厚（继续好转），脉沉细。上方加炒苍术10 g，继服五剂。
按：病人壬子年出生，岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄，肠鸣，腹支满，[1]治疗按照病人出生时的运气特点，以调节病人自身体质入手，选用壬年方茯苓汤。缪问曰：茯苓汤是风气流行、脾土受邪之剂也，肝木乘脾极矣，是当用肝病实脾法，以为根本之地。合用刘草窗的泻湿汤，泻木益土以增强疏肝健脾止泻之功。茯苓汤原方有草果，因药房缺药，方中未用。
金元四大家刘完素在《素问玄机原病式·序》中说：“识病之法，以其病气归于五运六气之化，明可见矣。”这提示我们在诊治疾病的时候可以站在较“辨证施治”更高的层面上，在天人合一的高度上，从五运六气角度出发，以六经为切入点，最终可做到“见病不治病”“见症不治症”的境界。“见病不治病”“见症不治症”并不是真的不考虑“病”“症”，而是在“天人合一”的时空大环境下求同运同气，这才是真谛所在，这正是五运六气的独到之处。
顾老师强调，患者前来就诊时，涉及三个时间点，患者的出生时间、发病时的时间、来就诊时的当前时间，多数按照来就诊时的时间，依照当前运气情况开具处方，但有时也需根据患者出生时间所在的运气特点开具运气方，如病案四，以通过改善体质来达到治愈疾病的目的，这种方法在开具膏方时也会经常用到。发病时的时间，由于有时病程较长，病人记忆欠准确，很难参考运用，但是如果患者能准确说明发病时间，则可综合考虑，如果有两个时间节点运气相合，开具的运气方效果更好。
编辑：李堉琳 编号：EA-4190314107 （修回：2019-12-01）