早读｜这份男性骨质疏松用药指南，一定要收藏好！
骨质疏松症（OP）是一种与增龄相关的骨骼疾病，其以骨量减低、骨组织微结构损坏，致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。OP可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。流行病学显示，我国50岁以上人群OP总体患病率为19.2%，其中男性患病率为6.0%，同时需进行防治的低骨量人群总体患病率为46.4%，男性更高达46.9%。此外，50岁以上男性有1/5会发生骨质疏松性骨折（脆性骨折），髋部骨折中有近30%发生于男性，且男性骨质疏松性骨折导致的后果更为严重，其致残率和致死率均明显高于女性。
男性骨质疏松症（OP）的治疗药物主要是钙剂及维生素D、抗骨质疏松症药物。
钙剂及维生素D
补充钙剂和维生素D为骨质疏松症（OP）预防和治疗的基本措施，并可降低骨质疏松性骨折风险。
【钙剂】可增加骨密度、减缓骨丢失、改善骨矿化及降低骨折风险等。《男性骨质疏松症诊疗指南》中指出，过去多项男性抗骨质疏松药物研究中，均给予500-1000mg/d元素钙及400-1200IU/d维生素D的补充。
国外指南推荐70岁以下成年男性摄入元素钙1000mg/d，70岁以上补充1200mg/d。2013年版中国居民膳食营养素参考推荐50岁以下成人摄入元素钙800mg/d，50岁及以上人群摄入1000-1200mg/d。
此外，《围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治专家共识》（2020年）中指出，为避免钙剂过度摄入导致的增加心血管病风险，美国骨质疏松基金会和美国心脏病预防协会联合声明指出：从饮食和钙补充剂中摄入的钙应控制在2000-2500mg/d。
《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》中指出，钙剂每日推荐摄入量为1000-1200mg（1000mg/d50-70岁男性；1200mg/d，≥51岁女性及≥71岁男性）。
钙剂中【碳酸钙】含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸；【枸橼酸钙】含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适于胃酸缺乏和有肾结石风险者。
注意事项：不建议骨质疏松症者补充超大剂量的钙剂；高钙血症及高尿钙症者避免使用钙剂，以避免增加肾结石和心血管疾病风险。碳酸钙常见不良反应为上腹不适和便秘等。
【维生素D】可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、改善肌肉性能、保持肌力、改善平衡能力、增加骨密度、预防骨质疏松性骨折和降低跌倒风险。
《男性骨质疏松症诊疗指南》中指出，2013年版中国居民膳食营养素参考推荐维生素D摄入量在成人为400IU（10μg）/d；65岁及以上老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，为600IU（15μg）/d，可耐受最高摄入量为2000IU（50μg）/d；用于骨质疏松症防治剂量为800-1200IU/d。
注意事项：定期监测血钙和尿钙浓度，防止发生高钙血症和高磷血症。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充。
抗骨质疏松症药物
目前我国国家市场监督管理总局批准用于男性骨质疏松症的治疗药物包括：
阿仑膦酸钠和唑来膦酸（双膦酸盐类药物）；
活性维生素D及其类似物（骨化三醇、阿法骨化醇）；
降钙素类药物；
四烯甲萘醌，可用于骨质疏松症治疗，但说明书未作性别界定；
雄激素替代治疗可用于男性性腺功能减退症者，能改善骨密度，但不推荐用于性腺功能正常者。
此外，欧美国家批准用于男性骨质疏松症治疗的药物还包括利塞膦酸钠、地舒单抗及甲状旁腺素类似物（特立帕肽）。
①双膦酸盐类药物
可抑制破骨细胞功能及促进其凋亡，而抑制骨吸收，如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸，能有效增加腰椎、髋部或股骨颈骨密度，降低椎体骨折、非椎体骨折及髋部骨折风险，其中唑来膦酸尤适于最近发生髋部骨折者，在首次髋部骨折后快速给予治疗可降低临床骨折的风险及伴随而来的死亡率。
《男性骨质疏松症诊疗指南》中指出，双膦酸盐类药物静脉制剂中，每年静脉输注1次唑来膦酸（5mg），可有效增加原发性或继发性男性骨质疏松症者腰椎或股骨近端各部位骨密度，降低骨转换指标水平。对原发或性腺功能减退性男性骨质疏松症者的研究显示，静脉输注唑来膦酸5mg/年，可显著降低新发形态学椎体骨折的风险。
瑞典的研究显示，阿仑膦酸钠可降低80岁以上超高龄男性髋部骨折风险。近期一项meta分析显示，阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠可显著降低男性骨质疏松症者的椎体和非椎体骨折风险。
疗程：《男性骨质疏松症诊疗指南》中指出，双膦酸盐类药物存在药物假期。
对口服双膦酸盐类药物治疗5年后者，若骨折风险不高（T值>-2.5SD，或无骨折）则考虑药物假期；若骨折风险依然高，继续另外5年的治疗。
对静脉双膦酸盐类药物，高骨折风险者治疗3年后考虑药物假期；对极高骨折风险者，骨折风险不再高时，再继续治疗直至6年，考虑药物假期。
若药物假期期间，骨折风险升高，骨密度降低超过DXA测定的最小有意义变化值及BTMs升高，可考虑结束药物假期，继续抗骨质疏松治疗。
②地舒单抗
地舒单抗是核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）的特异性人源化单克隆抗体，可减少破骨细胞形成、功能及存活，抑制骨吸收，能增加骨质疏松症者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。
《男性骨质疏松症诊疗指南》中指出，研究显示，地舒单抗60mg皮下注射，1次/半年，治疗2-3年可显著增加原发及前列腺癌接受ADT（雄激素剥夺治疗）骨质疏松症男性者腰椎、髋部、桡骨远端1/3等部位骨密度，且降低非转移性前列腺癌接受ADT者的新发椎体骨折风险。
③甲状旁腺激素类似物（PTHa）
特立帕肽即重组人甲状旁腺素氨基端1-34活性片段（rhPTH1-34），可增加成骨细胞活性，促进骨形成，并降低椎体、非椎体骨折风险。
《男性骨质疏松症诊疗指南》中指出，纳入特发性、老年性或性腺功能减退骨质疏松症男性者的大样本研究显示，rhPTH1-3420μg/d或40μg/d治疗11个月显著增加腰椎及髋部骨密度。rhPTH1-3420μg/d治疗还显著增加男性糖皮质激素性骨质疏松症者的骨密度，改善力学参数，此效果优于双膦酸盐类药物。
④睾酮替代治疗（TRT）
性腺功能减退症是男性继发性骨质疏松症的常见病因之一，对先天性或年轻起病的性腺功能减退症男性，TRT可预防骨丢失、降低骨吸收水平。TRT更适于合并雄激素缺乏者，但无有力证据显示其能降低骨折风险，故对并发高骨折风险的性腺功能减退症男性，建议联用抗骨吸收药物，如口服阿仑膦酸钠70mg/周，或静脉注射唑来膦酸5mg/年。
《男性骨质疏松症诊疗指南》中指出，在老年男性中，TRT对骨密度的改善作用与睾酮缺乏程度相关。血睾酮水平200-300ng/dl以下的男性者，十一酸睾酮250mg肌内注射，1次/4周或睾酮凝胶治疗1-3年可显著增加腰椎骨密度，显著改善骨微结构参数，但对股骨颈骨密度无明显影响。
⑤其他抗骨质疏松药物
活性维生素D及其类似物如骨化三醇、阿法骨化醇，可增加骨密度、改善低骨量人群肌肉功能及减少跌倒风险。
《男性骨质疏松症诊疗指南》中指出，一项为期2年的研究显示，阿法骨化醇1μg/d较维生素D31000IU/d能显著增加男性骨质疏松者腰椎及全髋骨密度，减少跌倒及新发椎体、非椎体骨折发生率。新型维生素D类似物艾地骨化醇（ED-71）的观察性研究显示，ED-710.75μg/d治疗1年，可增加男性骨质疏松者的腰椎骨密度，显著降低骨转换水平。
降钙素类药物通过减少破骨细胞活性及数量，而抑制骨吸收，并增加腰椎骨密度，还可缓解骨痛，适于骨质疏松及其骨折导致的骨痛。
四烯甲萘醌为维生素K类药物，其是维生素K2的同型物，可促进骨形成，并有一定程度抑制骨吸收的作用。
《男性骨质疏松症诊疗指南》中指出，两项小样本研究显示，对接受糖皮质激素治疗的自身免疫性疾病男性者，在双膦酸盐类药物基础上加用四烯甲萘醌15mgtid，能改善骨形成指标，并维持骨密度。
参考文献：
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2原发性骨质疏松症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(4):304-315
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4原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):413-431
5中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)[J].中国骨质疏松杂志,2018,24(12):1541-1557
6围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治专家共识[J].中国临床医生杂志,2020,48(8):903-906
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