合并椎板骨折，需警惕硬膜及马尾神经损伤！
腰椎爆裂性骨折合并的椎板骨折可分为完全性（complete）和不完全性（incomplete）或青枝（greenstick）骨折。
图示：黑箭头所指为椎板不完全或青枝骨折
图示：箭头所指为椎板完全性骨折
椎板骨折合并马尾神经卡压
椎板骨折后，其锋利的骨折尖端可能会刺破硬膜或骨折分离后卡压硬膜或马尾神经，有些患者可能会表现出明显的马尾神经症状，比如出现膀胱和肠道功能障碍以及会阴部麻木等症状，对于这类患者，行后路减压复位内固定术，没有争议。但腰椎管比较宽敞，马尾神经可以逃逸，椎板骨折后，少部分患者，合并有硬膜破裂及马尾神经卡压（cauda equina entrapment），也有学者称为马尾神经硬膜疝，但术前并没有表现出临床症状，对于此类患者，行单纯的后路复位内固定术，加压分离的椎板，反而会加重卡压马尾神经，术后出现明显的马尾神经功能障碍，而且此类患者最容易引起纠纷，应引起警惕、重视。
翻修病例1：54岁男性患者，腰3爆裂性骨折性后路复位内固定术，术前忽略了椎板青枝骨折（不完全骨折），术后出现神经症状后立即进行了椎板减压翻修手术，术中发现硬膜撕裂，马尾神经卡压。
翻修病例2：腰3爆裂性骨折合并椎板青枝骨折，经 Wiltse椎旁入路复位内固定术，术后出现神经功能障碍并立即二进宫行椎板减压，术中同样发现硬膜撕裂和马尾神经卡压。
发生率及诊断
据国内学者郝定均教授报道，腰椎爆裂骨折伴椎板骨折患者合并马尾神经卡压（马尾神经硬膜疝）的发生率高达95%。也有学者通过研究术前腰椎MRI横断位中表现的马尾神经卡压征（cauda equina notch sign ，CENS），其定义为在椎板骨折间聚集马尾的V形图像，用于术前预测马尾神经的损伤。但其研究的23例腰椎爆裂骨折中，仅6例（26.1%）出现CENS，而且CENS的特异性和敏感性值得考量。
图示：定义的马尾神经卡压的V形征。
治 疗
一、既往有文献报道，腰椎爆裂性骨折合并完全性椎板骨折提示损伤较严重，对于这类患者无论有没有神经损伤表现，都应该常规行椎板减压。
二、也有学者认为，目前技术水平，术前很难鉴别椎板青枝骨折是否合并有硬膜囊及马尾神经损伤，对于这类患者在骨折复位前，仍应该行椎板减压术。
生物力学研究发现，椎板骨折后，进行过伸活动时，会明显使椎板骨折间隙狭窄，如果此时有马尾神经卡压，则会明显加重马尾神经的损伤，因此，在行骨折复位，恢复腰椎前凸前，应行椎板整体切除并分离出卡压的马尾神经。
另外，在减压时应谨慎操作，可采用棘突劈开法及揭盖式椎板减压法相结合手段安全减压，小心分离与骨折粗糙面粘连的神经纤维束并妥善保护，探查椎管内硬膜囊损伤、神经纤维束疝出硬膜囊及其损伤情况，仔细还纳疝出的马尾神经纤维束并修复硬膜囊。
因此，伴有神经功能障碍及椎板骨折的腰椎爆裂骨折，常常伴有硬膜囊撕裂，马尾神经由硬膜囊裂口疝出。手术中要谨慎操作，可采用棘突劈开法及揭盖式椎板减压法相结合手段安全减压，谨防马尾神经再损伤的发生。
特别鸣谢：解放军八二医院骨科陶伟伟主任提供的idea及PPT。
参考文献：
1. Journal of Orthopaedic Surgery and Research (2018) 13:43
2. Asian Spine J 2017;11(4):507-512
3. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 101 (2015) 489–494
4. Asian Spine J 2014;8(3):339-345
5. Spine 2001;26:E410–E415
6. Spine (Phila Pa 1976). 1991;16(8 Suppl):S433-9.
7. 中华创伤杂志,2015,31(1):16-19.
作者简介：李永超，同济大学医学院博士在读，师从彭宝淦、谭军教授。Spine脊柱微信公众号发起者。