「乘风破“案”」华山感染第⑲辑|新春特辑 |为你奋战一世光明
“灵魂的工程师，哺育花朵的园丁“，这是我们熟知的用来赞美老师的诗句。而当一名患者用歪歪斜斜的字迹写给她的医生之时，温暖依旧蔓延。
二零一九年，自三月起，我在华山医院感染科（西院）做一名住院医师，主治是朱浩翔医生，查房教授是金嘉琳教授。五月八日，我们收进来一名金教授在门诊看的病人——小燕，是个20岁左右的刚产后1月的年轻妈妈，从贵州兜转过来。她来时，右眼几近失明，左眼视力模糊，无发热，不咳嗽，不头痛，吃得好睡得好，也常和他的老公说笑如常。
她脸圆圆的，红扑扑的，在医生眼里就像一个年少的小姑娘。但她确实是位年轻的妈妈了，她生完孩子不久，就出现右眼看东西模糊，四五天内右眼失明。刚开始，她去当地的眼科去看了，却并未查出什么问题。发病约1个月后，左眼看东西也变得模糊，当地医院仍没查出什么问题。她的姐姐在江浙一带工作，姐姐听闻，便建议她来到江苏就诊。
来到江苏的医院，医生给她拍了头颅MRI，发现颅底有多发的占位病变，累及右侧额叶、颞叶，视神经及视交叉。当地医院，第一时间让她来到华山医院感染科就诊，很快便收到了我们病房。住院后，我们详细追问了小燕子的病史：病程一个多月，以视力模糊起病，右眼在四五天之内失明，左眼视力减退5天，看医生的脸也模糊，余无明显不适，像一个正常人。我们看过她在外院的片子，结合她来自比较贫困的山区，初步判定她应该是中枢结核感染，她的发病情况、年龄、头颅MRI刚好和病房里一个来自江苏的年轻的妈妈小星极度类似，这类病例在我们科并不少见。病房里小星的治疗却异常艰难，因为她在孕期发病，为了顺利生产，她硬是等到生完小孩再开始治疗，延误了几个月，错过最佳治疗时期。她用了多种抗结核药治疗后病灶并未明显缩小，她的一侧眼睛已经不可逆地失明了，另一侧眼睛的视力尚且微弱保存。治疗中，我们曾一度怀疑小星是不是中枢结核，还请翁老会诊，翁老请金垂体赵曜教授给小星行颅底病灶活检并切除了大量病变组织，送检病原学检查，再次证实确诊了小星中枢结核感染的诊断。
小燕子的结核检测T-spot.TB是阳性的，其他指标都非常正常，腰穿也未见异常，更让金教授、朱医生对小燕子“颅内结核性脑肉芽肿”的临床诊断确定。小燕子一入院，“标准抗结核方案+利奈唑胺+莫西沙星+阿米卡星”的加强抗感染方案已经用上，同时加用地塞米松 5mg q12h静滴抗炎治疗。我们每日查房都心怀期待，一日看她三五回，总是问她：右眼能看到点光影吗？小燕子说：没有。“左眼能看到我胸牌上的名字吗？”她便凑到我胸前，勉强能看到字影。抗结核治疗了两天，每日的查房都上演着类似的对话，而小燕子左眼视力却越来越差，让我们异常担心。毕竟，她还那么年轻，她的孩子那么小，她不能就因为结核而失去光明。结核在今天是有药可治的，只要我们手中有武器，绝不轻易认输。
头颅MRI增强示颅内病灶
查房结束，回到办公室，我总眼巴巴地望着师姐：“师姐，怎么办呢？小燕子的眼睛视力越来越差了，右眼肯定都保不住了，左眼又越来越差！”朱师姐是位临床经验十分丰富的感染科医生，所以我对她能让濒临失明的小燕子重获光明十分有信心。临床经验尚不足的我，和师姐讨论小燕子的病情：师姐，我们加用激素理论上可以帮助改善小燕子的视力，但她可能病程比较久，病情还没止住。接下来我们该怎么办啊？“颅底的大量结核病灶，压迫了视神经，如视神经长期受压，将不可逆地失明。但如果早期使用激素，能减少炎症反应，减少水肿，可能能让病灶对视神经的压迫有所缓解”。师姐念到：“她来得有点晚了，起病一个多月了，要是早期使用激素，效果可能更好。就算现在用激素，她的右眼估计也保不住了。我们只能尝试再加大激素剂量，尽量把左眼视力保下来吧”。一想到这，我的心又揪起来。5月10日，朱师姐和金教授讨论后，加大了激素剂量至地塞米松 7.5mg q12h静滴，并停用了对中枢穿透力较差的阿米卡星和可能对视神经影响的乙胺丁醇。然后依旧每日问她三五回，从来不曾这么热切期盼着我们的用药有神效。而小燕子和他的老公，自始至终都并没表现出焦虑，依然有说有笑，每天早晨去楼下散步。俩人都是十分淳朴，对医生的治疗方案总是同意，也不来问医生病人病情如何，加重了也并不苛责医生，可能也是贵州山里人的一种淳朴，医生在他们心中是绝对的权威。由此，金老师、朱师姐和我更觉责任重大，她就像一只受伤的雀鸟把自己的生命交到你的手上，没有任何怀疑，使你不得不背负起使命感要把她治愈，护佑周全，再送还回大自然。
抗结核药物+大激素治疗的方案用上后，我们依然让小燕子每隔1天去眼科会诊，评估视力、视野。让人欢喜的是，加大激素治疗的第五天，小燕子失明的右眼竟然有了光感，对光反射也存在了，左侧视力没有恶化，保持之前水平。这给我们巨大信心。接下来两天，我们的心情又跌至谷地，小燕子说左眼视力还是模糊，似乎比之前还差一些。师姐说：先别着急，我们再等等看，右眼视力还在好转。加大剂量的激素治疗1周后，师姐将剂量又减至5mg q12h，毕竟激素是双刃剑，大剂量使用会加重其他病原感染的风险。等到治疗的第10天，小燕子自诉左眼比之前看得清楚一些，眼科会诊也清楚地写着：左侧视力较前好转！接下来两天，更让我们振奋的是，小燕子说她的右眼能看到颜色了，这完全超出了我们的期望。本以为那只失明1个多月的眼睛再也不可能回来了，没想到她有可能再次拥有一双明亮的眼睛。
小燕子在朝着好的方向发展，一日她和她的老公商量着要回家继续治疗，可能想念孩子了吧。她老公联系了当地的医院，我们让他再三确认那边有我们目前使用的所有药物，他们确认好了便也不拦着他们出院了。谁料回去了一周，她老公打来电话说，带回去的药吃完了，当地医院没有利奈唑胺这个药，我们又留出了床位让她回到上海，继续治疗了一周。利奈唑胺价格较贵，但它中枢通透性较强，为了取得最好的治疗疗效，也尽可能减少他们的经济负担，小燕子用了1个月左右的利奈唑胺后，复查头颅MRI见病灶也较前明显减少，于是便改为一个比较经济且抗结核强度保证的方案（利福平+吡嗪酰胺+异烟肼+莫西沙星）。第二次她住了1周后便回到家，继续口服药物治疗，激素也在逐步减量。
她是如此的幸运。就像她的那张红扑扑地脸上，从来没有透露过恐惧或者焦虑，似乎注定是幸运降临守护的那一个。她瘦弱的爱人却有着让我们刮目相看的肩膀。几万块钱的医药费，用什么药，有多贵，他从没有犹豫过，都自己默默想办法交掉了住院费，对她的照顾也总是耐心、细致。小燕子在病房住了一个多月，因为用了激素，脸更圆圆的、红扑扑地，看上去很可爱。她重获光明，也让我们的心从谷地又回到了山顶，从担忧变成了欢喜，赢得一丝作为医生的成就感。出院时，读书并不多的小燕子亲手写了一封感谢信，亲自送到病房，那歪歪斜斜的几行字，是我们这一个多月以来奋战的最大欣慰。虽然她连金教授的名字也写错，但那封写错字、用错诗的感谢信在我们眼里可爱无比。
小燕子回去一个月后，我打电话问她情况，并让她回上海复诊。电话接通后，电话铃声是：贵州某某某提供大、中、小挖掘机，欢迎联系云云。我本以为打错电话，电话那头响起了小燕子老公的熟悉的贵州普通话，才想起之前病例里写的她的老公的职业确实是司机，只是不知是开挖掘机的。他说，小燕子恢复得很好，两个眼睛都能看见，还在吃药，每天都吃。我说什么时候方便回来再复查一下。他说，都可以，医生你们定了时间，我们就过来。依然是那么听医生的话，让我们感动和一丝欢喜。虽然，病房的病人从不间断。7月23日，他们俩再次回来，这次回来的小燕子，左眼视力已经几乎完全正常，右眼视力也明显改善，可以看到她周围的一切花鸟虫鱼。他们住了三天，检查完后头颅病灶较前明显减少，左眼视力 0.8，右眼视力 0.4，激素已经减到只剩1片。她的这个视力已经不影响她的任何生活了，出院后再继续口服药物巩固疗效。
他们走后，我脑海中不禁常想象着一个画面：贵州山里明媚的阳光，抚过山脊，透过丛林，斜照村落，洒在小燕子的脸上，她欢笑地和可爱的孩子逗逗笑笑，她的眼睛明亮，仿佛闪烁着光芒。
由此，不觉自己虽远在上海，那明亮的光映照在我们的白大衣上，无比光亮、神圣洁白。医生不能治愈所有生命，但她们总在奋战，为她们所遇见那些人的一世光明或者也许只是一线生机。
小燕子和孩子近照（其爱人提供，知情并同意刊出）
不知不觉“乘风破案”已到19期，感谢大家支持，小编们给大家拜年啦！
图文| 李发红
视频| 刘 璐
审核| 朱浩翔