伤寒论学习：40条-42条

伤寒论学习小组讨论记录

主持人：林利城老师

参与者：林佳明老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、李仁昌、陈小芳、周志阳及诸位同仁（不一一列举）

时间：2017年06月06日20:00-21:00

地点：中医临证经方群

各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入的理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今天晚上聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。

下面请大家讨论第40条：

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）
大家对这个条文还有别的看法？

林佳明：本条论述的是表寒兼里饮的治疗，脾为生痰之源，肺为储痰之器，肺为水上之源，假如胃脘或肺平素有寒痰水饮的伏邪，又复感风寒，内外合邪。

林利城：宿有水饮内停，又复感风寒，内外合邪，确实极易形成外寒内饮之病。

肖春宏： 怎么知道心下有水气呢？

林利城：这是从症状来看的，咳喘干呕，提示心下有水饮。

林佳明:这条论述的是比较清楚的，小青龙的主症，加水气变证

钦州-刘敏：对40条理解：本条为太阳伤寒兼水饮内停的症治，表不解说明尚有表证，心下有水气指的是水饮停蓄在心下胃脘部，因内近肺胃，水饮扰胃，胃气上逆，故干呕，水寒射肺，肺气失宣，故咳。或渴，或利，或小便不利、少腹满，或喘者，说明上症可出现可不出现。皆是由于水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，或壅于上，或积于中，或滞于下，故其症状多有变化。

林佳明:水饮为病具有流动不居的特点，出现很多然证，水饮内停，气不化津，则口渴，水饮下趋大肠则下利，水气上逆于咽喉，则噎，水停膀胱，失于气化，则小便不利，水饮影响肺气的肃降，则喘，只要抓住干呕发热而咳的主症，认清外寒内饮的病机，就应当用小青龙发汗解表，宣化水饮。

钦州-陈小芳:各位老师晚上好！我对40条的理解是：40条为小青龙汤的本证，为太阳病后期，表邪仍在，兼有里饮的方子，表现为呕、热、咳、满、喘、下利等，临床较为多见，如小儿感冒发烧用抗生素后出现反复发热、喘咳等，或者感冒日久鼻塞流涕不明显了但胃口差咳嗽欲呕等都是小青龙汤的一个表现。总的来说就是一个“表轻饮重”的一个表现。

钦州-符英:老师们好，关于伤寒40条:原文中加了“或”，因为咳喘也好，渴也好，下利也好，小便不利也好，腹满也好，这些证状不止 湿气会出现，别的原因也会出现。所以需要前面说的表有寒、内有饮，再出现上述症状中或渴，利，噎，小便不利，少腹满才辨小青龙汤证。

关于小青龙汤:麻黄和桂枝是解表的；干姜和甘草是建中温阳的；半夏是降水之逆，也能化痰。这几味组合在一起既能解决表证，也能解决湿证。中气有了，气化也就有了；气化有了，小便也就有了。

有医家认为:用芍药是因为有腹证，芍药的苦降能泻腹部之实，有下行之性，是治腹痛腹满证的主药。苦泻下行当然也是有助于利水的，所以利水的方剂里也能用它。细辛有细而辛烈的香气，是疏通孔窍的。

在这里是疏通肺窍，起到宣散止咳的作用。《神农本草经》上说它“主咳逆、头痛、脑动、百节拘挛、风湿痹痛、死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”现在我们常说细辛有毒，用量要小心斟酌，辨证来看。

咳嗽是很消耗元气的。此方中多数是宣散气化剂，也是耗散的。耗散多了，则越发不能收敛，于是我们需要增强收敛功能，收敛足够的元气，才能更好的宣散以驱邪。

所以我们需要五味子来增强元气的收敛作用，才能更好的宣散和止咳。有医家发现，在经方里，以咳嗽为主证的方子都会用到五味子这味药。

梁天:我对40条的理解：

1.“伤寒表不解，心下有水气”，我觉得这里强调的病是表里兼证。心下有水气，可能是伤寒表邪入内，也可能是病人心下素有水气而外感伤寒。“干呕”，里有水饮，逆于上他则干呕。“发热而咳”，表不解而发热，里有痰饮充逆于肺他就咳。

2."或渴"是①寒郁化热而伤津②寒遏阳气，阳不化津。"或利"是肺不能通调水道，而下注大肠。"或噎"是寒遏阳气，经脉郁阻。"或小便不利，少腹满"是肺气不能调水道，水不得下行而内结少腹，导致少腹气机郁结不利。"或喘"是肺气不降，浊气上逆。

3.所以我们都知道，表里兼病时，治时需由内往外驱邪，内有水气，则需要温肺化饮的方式，里头去饮，再用麻黄桂枝发挥解表的作用。我们来看看小青龙汤的组成：麻黄，桂枝，芍药，甘草，细辛，干姜。这里运用了干姜、细辛、桂枝、半夏具有温胃化饮作用,再用麻黄、芍药、甘草来解表。这里表现出来的是表寒外束，寒饮塞肺为辩证用方要点。

陈小芳:《针经》曰∶形寒饮冷则伤肺。以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行，此之谓也。与小青龙汤发汗、散水。水气内渍，则所传不一，故有或为之证，随证增损，以解化之。由此可见，小青龙汤也是治一个水气病，麻黄、桂枝、甘草之辛甘，以发散表邪，干姜、细辛、半夏之辛，以行水气，芍药、五味子之酸，以敛肺气。

钦州-刘敏：现代研究仲景学说的大家刘渡舟先生善用小青龙汤，总结出用好该方的“六辨”经验，引述如下：

第一，辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两目周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑”。

第二，辨咳喘：可见几种情况，或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚则加重。

第三，辨痰涎：肺寒金冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水；或吐痰为蛋清状，触舌觉凉。

第四，辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。

第五，辨脉象：寒饮水邪，其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧，若病久日深，寒饮内伏，其脉则多见沉。

第六，辨兼证：水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。

林利城:发热，为表不解；咳喘干呕，示心下有水饮。咳喘是本证的重点，为水饮射肺，肺气失宣；干呕，为水饮犯胃，胃气上逆。

林佳明:@上海—肖春宏 关于心下有水气，胃内有潴留液表现振水音，

林佳明:其他可以从症状识别，

林利城:@上海—肖春宏 舌苔还可以表现白腻或水滑

钦州-符英:想请教一个问题:心下有水气是症状还是体征？

林利城:是一个机理，我的理解

丁国才:怎样理解“伤寒表不解，心下水气？”

林利城:就是外有表，内有水饮

符英:可以详细点吗@钦州–林利城 

林佳明:后背发冷如掌大，后背浇凉水，有的眼睑水肿，有的面色黝黑，皮肤松薄

林佳明:@钦州 符英 症状，体征

林佳明:水气病

林利城:@钦州 符英 就是内有停饮的意思

陈小芳:门诊就遇到过大椎穴处肌冷如巴掌大，记忆深刻

林佳明:@钦州—陈小芳 是的

林佳明:大家觉得小青龙主症以咳或喘哪个症状为主

林利城:然后张仲景又提示内有停饮的表现:干呕，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，

林佳明:41条是咳而微喘，以咳嗽为重，喘为轻

肖春宏:“或”，是症状不同时出现。总之，都有可能出现，出现哪个，不一定。

林利城:临床上见的咳嗽的多

陈小芳:喘和咳都是水气犯肺的表现？

林佳明:@钦州–林利城 或是然证，刘敏所说的，水饮不同部位的表现

肖春宏:@钦州-林佳明 噢

林利城:@钦州—陈小芳 都是肺气上逆的表现

林佳明:@钦州—陈小芳 金贵要略中是以喘为主

陈小芳:哦哦谢谢

刘敏:在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》中有小青龙加石膏汤方证一条：“肺胀，喘而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”

林利城:我的理解，在本条是因水饮上逆带动肺气上逆@钦州—陈小芳 

陈小芳:总的还是水饮作怪

丁国才:我也是这么认为

林佳明:35、咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。

林佳明:喘重咳轻

林佳明:@钦州–林利城 是的

周志阳:40条，以上诸症都是太阳伤寒而心下有水气的具体表现。干呕发热而咳。心下有水气，水气产逆，所以会有干呕的现象；阳气郁积在表不得舒发就会有热；水气上逆就会表现为咳。或渴。心下有水气，不能化为津液而上布，所以会出现口渴的现象。但这个渴，决不是真正的渴，它不会喝很多的水，只会喝一点润润喉咙。而真正的渴，要渴很多的水，而且爱饮冷水。或利。体内有水饮，有时也会发生下利的现象。手太阳小肠经主分清泌浊，功能失调则下利。或小便不利，少腹满。体内有水气，有停饮，会有少腹满的现象，往往是因为小便不利，水气不能随小便排出，这时候要利小便。故用小青龙汤解表散寒化饮。

钦州高一萍:@钦州-林佳明 金贵，喘为主

林佳明:这个是需要我们认识的第一点

林佳明:第二点就是，小青龙的表证

林佳明:小青龙典型表现是有表证的

林利城:伤寒表不解，发热

林利城:应该是太阳伤寒的表现

林佳明:但我们在临床中，很多患者不一定有表证

林利城:因为用到麻黄、桂枝

长春-赵金悦:表实证

林佳明:嗯

林利城:没有表证也是可以用的？

林佳明:@钦州–林利城 当然可以

长春-赵金悦:和表虚证相鉴别

林佳明:有表，可以麻黄桂枝用量适当增大，也可加荆芥，防风

汕尾-黄信庆:各位老师，师兄，在这分享丛丽老师讲小青龙汤的临床经验，可否？

林利城:有些使用伤寒经方的人会认为用经方怎么会用荆芥，防风？

林佳明:在临床中遇见没有表证的常常遇风咳喘，痰量曾多具有里饮的特点，就可以选用

林佳明:小青龙温肺化饮

林佳明:不必以有无表征为拘

林利城:那么和苓甘五味姜辛汤又如何鉴别呢？我一直认为无表证用苓干五味姜辛汤，有表证用小青龙汤

林佳明:@钦州–林利城 苓甘五味姜辛汤以里饮为特点，表解后我常用这个继续温化水气，茯苓饮，苓桂和剂也用于巩固

汕尾-黄信庆:这个群很好，老师们都无私奉献，分享临床经验，中医复兴

林利城:是的@汕尾  黃信慶 

长春-赵金悦:@钦州–林利城 老师你说的那个是用干姜，半夏五味子的么

林利城:是的，有加半夏，有加半夏、杏仁的

长春-赵金悦:我感觉就是根据那些或然症变化的

林佳明:出现合并口干，痰黄，就是小青龙加石膏

林佳明:@长春一赵金悦 这条加减，书中有些不合临床的

林利城:临床上化热加石膏的用的应该蛮多的

林佳明:小青龙的使用刘老总结的很好

长春-赵金悦:@钦州-林佳明 还没有临床经验额，所以我只能自己理解额

台州张晨雨:出现合并口干，痰黄，就是小青龙加石膏，@钦州-林佳明 

林佳明:我们更注意痰的，色，量，质，味，如色白，质地清晰，泡沫状，落地成水

长春-赵金悦:加不加石膏只能从痰的颜色看么

林佳明:痰量多，每咳必有痰出，痰如水样，有位医家描述，水样的鼻涕，水样痰

长春-赵金悦:舌脉也会有变化吧

林佳明:苔不一定是水滑，白或腻也可

林利城:之前我们有位伙伴分享了只有干咳的小青龙汤证的使用，好少见

林佳明:临床不典型的要注意识别，我犯过错误

林利城:痰被闭郁了

林佳明:嗯

林利城:但舌苔应该是水滑或者白腻苔

林佳明:对的

林利城:后面说“若渴去半夏”问题，“若渴”的机理，是因为水饮内停，气不化津，津不上承，去半夏不合理吧？半夏就是化痰饮的

林佳明:同意你的看法

林佳明:这条后面的加减都需要进一步识别

林利城:不要看见渴就以为是津伤了

林佳明:@钦州–林利城 后面一条有说明

林佳明:41、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

林佳明:本条属于变法条文，突出了喘促，有倒装句法，强调了不渴，本条重心不是论述小青龙汤证的脉症，而是通过倒装的文法，突出阐述服用小青龙汤的特殊反应和辨证。

林利城:那我们进入这一条

刘敏:对41条理解：同样为太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现。本条比40条多了咳而微喘，说明此也为小青龙汤主症。本条重点在于渴字。40条的渴是服药之前，水气不化，津不上承之或然症，本条渴见于服药之后，是寒饮消解的反映，两者机理不同。

陈小芳:41条，“咳而微喘者”，说明寒饮蕴肺也；“发热不渴者”，表证仍在兼有里饮。与小青龙汤发表散水。服用本方后觉口渴，除麻黄、桂枝等辛散之品所致外，更因里气温，水气散，邪外出的表现。

林利城:水饮内停，故病不渴，服药后，水饮初化，津液呈一时性匮乏，可有短暂的口渴现象。这种口渴，并非伤津，亦无须治疗，津液自和，便会自愈。所以，凡服小青龙汤而出现口渴的，大多是水寒初化邪气欲解的征兆。

刘敏:小青龙汤专于治饮。如清代医家徐灵胎在《伤寒类方》中指出：“此方专治水气。盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停于肺胃之间。病属有形，非一味发散所能除，此方无微不到，真神剂也。”

林佳明:@钦州–林利城 你说的对，

台州张晨雨:我遇到一位，喘咳，眩晕，痰多色白吐之不尽，夜更重，眼脸水肿，脸色暗黑，也是小青龙治好的

林佳明:小青龙证属于心下有水气寒水证，按照常法，应该不渴，但服用小青龙汤后会出现一种特殊的情况，这就是服汤已渴者，由不渴到渴者，按照常法，不是什么好事，起码考虑是不是小青龙汤辛燥药物伤津液导致的，专门给我们讲了此寒去欲解也，说明这种口渴既不是上条的水饮阻滞，正津不达的口渴，也不是辛燥药物的口渴，而是服汤后水饮初化，津液一时不能上承口舌所导致，象这种口渴，属于一时性，而且一般比较轻微，很快就会自己消除的，不用再处方进行治疗。

林利城:@台州张晨雨 就是水饮内停的表现

梁天:结合40条，我们这里指出来的是外邪侵袭而演变为太阳伤寒证，心下有水气是内有寒饮，“咳而微喘”是因为有外邪与内饮相交，肺失宣降，气逆于上，而出现咳而微喘；发热是由于还有表证在，内有水气则不渴。治用温肺化饮，运用小青龙汤来散寒解表，温肺化饮。这里突出的是“口渴”。口渴是因为小青龙汤里面使用了干姜、细辛、桂枝等热药，内寒已去，水气已消，自然就出现了热则耗伤阴液则出现口渴，假如不口渴，就在证明还是有水气在，继续小青龙汤予之。

台州张晨雨:@钦州–林利城 嗯

林佳明:@钦州-梁天 不同看法，真的能启迪

符英:关于41条:我的理解是文中一个已渴证明水气得散，津液暂亏，此时也可以不服用小青龙汤了，病情处在了“欲解”的阶段，注意休息，避免再感，饮食合理，正气自复。

林利城:大家都认为病症从不渴到口渴，是水饮渐化、疾病向愈的表现。

林佳明:嗯嗯我也觉得

刘敏:注意事项：小青龙汤虽为治寒饮咳喘的有效方剂，但毕竟发散力大，能上耗肺气，下拔肾根。虚人误服，可出现手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状等副作用。因此，本方应中病即止，不可久服。一旦病情缓解，即改用苓桂剂类以温化寒饮。此即《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之”的精神。

林利城:大家对这个条文还有别的看法？

41、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙主治之，服汤已，渴者，此寒去欲解也。这样会比较好理解

林佳明:@钦州—刘敏 是的，后面主要也是调体质了

林利城:那我们进入下一条：

太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）

林利城:本条重点在于脉浮弱的理解

林佳明:本条论述的是太阳中风的正规脉像，浮，表示了阳浮或者卫强，说明病在肌表，弱，表示了阴弱或者荣弱，说明了正气不足，这就是表虚证，可以这样理解，凡是太阳病，只要脉像呈现浮弱的，就可以判断为表虚症，就可以用桂枝汤。

陈小芳:42条，提示还是太阳病，仍有发热、汗出、恶风寒等外证，关键的是“脉浮弱”，营弱卫强的一个表现，不可用麻黄汤峻发汗，用桂枝汤调和营卫。

刘敏:对42条理解：太阳病，外证未解，说明有太阳表证，脉浮弱说明风寒袭表，营卫不和，故可用桂枝汤，因脉浮弱说明正气不足，故不能用麻黄汤峻汗。

林佳明:@钦州–林利城 第三条，脉浮缓

林佳明:本条的脉浮弱才可以认定太阳中风证的常脉，而脉浮缓与第三条太阳伤寒证的脉阴阳俱紧相对而言。

林佳明:2，3，12条反复强调汗出，这给我们造成临床使用桂枝汤也必定具备汗自出

林利城:哦，条文中的脉弱不同于现在所说的弱脉

林利城:也就是说，其实不管有汗无汗，正气亏虚的表证，都不能用麻黄汤，要用桂枝汤

林佳明:我们可以理解为张仲景不明确写汗出，提示桂枝汤的变法辨证思维，就是临床桂枝证有时不一定必然具备，汗自出（汗，阳加阴，阳虚就不能加阴），只要凭借浮弱，可以判断为表虚证，就可以运用桂枝汤。

林利城:正气不足的，经不住峻汗

林佳明:@钦州–林利城 这个我们讨论过，汗的来源

林佳明:如果这样理解外证，就开拓了桂枝汤证辨证思路和临床应用的范围，也减少了知常不能达变的辨证失误。

林佳明:外证给于我们的提示

梁天:我对42条的理解

1.在这里主要区分的是“外证”与“表证”，表，意在指体表，体表腠理不疏，汗不出，则以麻黄汤汗解，所以麻黄汤的表常说表证。我们知道，桂枝本为解肌，肌表，较体表深入，意指体外，所以桂枝汤证他常叫外证。

2.回顾这条条文，太阳病，外证未解，即太阳发病后，使用药物，表证已解，还有外证（桂枝证）未解，结合脉象，脉浮弱，我觉得弱应该指的是缓，而不是“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏”，这里出现的脉浮弱主要是提醒我们要与少阴病相鉴别。

3.这里条文还提示我们，疾病都有可能传变，我们要随证治之，而不是开始表现出来的麻黄汤证，就一味的使用麻黄汤，这也警醒当今的中医医生，特别是住院病人，每日查房，随证调整用药的必要性。

林利城:汗出是表虚的要表现，但是汗不出也不等于表不虚

林佳明：很多桂枝汤证病人在临床不一定汗出

符英:42条:我理解的是脉是机体气血的一个表现，浮弱脉，是机体处在一个比较虚的阶段，“虚人外感用桂枝”，所以用桂枝汤解表。关于之前对伤寒中风的定义是脉浮缓，我想不必死抠，根本上都是体虚的一种表现

林佳明:嗯

林利城:太阳中风可见浮缓和浮弱

林佳明:这些条文，给我最大感受要灵活，多角度的去体会条文

林利城:学伤寒要灵活领悟，而不是会背就行

林佳明:有常法，变法，有汗用桂枝，无汗也用桂枝？

林佳明:这不是矛盾么？这就是常与变，每个病人表现出来的临床表现，都要结合患者的年龄，体质，基础病等一起综合考虑

林利城:大家还有要发言的吗？

林利城:那今天的讨论到这里就告一段落咯，非常感谢各位老师、同仁的发言，今天我们讨论了伤寒40–42条条文，大家各抒己见。

对于40条，小青龙汤是外寒内饮的一个表现，本证病机重点，在于外寒与内饮；病症重点，在于发热与咳喘，故治以小青龙汤解表涤饮。林老师也提到，在临床中，很多患者不一定有表证，但也是可以使用小青龙汤的，出现合并口干，痰黄，就是小青龙加石膏。

第41条，病症从不渴到口渴，是水饮渐化、疾病向愈的表现。

42条我们重在对脉浮弱的理解，所谓“脉弱”，仅是一种按之乏力的形象。是一种正气不足的表现，提示我们在对外有表邪，内有正气不足的太阳表证，我们应该使用桂枝汤来调和营卫，而要慎重使用麻黄汤。

那今天的讨论到这里就告一段落咯，非常感谢各位老师、同仁的发言，今天我们讨论了伤寒40–42条条文，大家各抒己见。对于40条，小青龙汤是外寒内饮的一个表现，本证病机重点，在于外寒与内饮；病症重点，在于发热与咳喘，故治以小青龙汤解表涤饮。

林老师也提到，在临床中，很多患者不一定有表证，但也是可以使用小青龙汤的，出现合并口干，痰黄，就是小青龙加石膏。第41条，病症从不渴到口渴，是水饮渐化、疾病向愈的表现。

42条我们重在对脉浮弱的理解，所谓“脉弱”，仅是一种按之乏力的形象。是一种正气不足的表现，提示我们在对外有表邪，内有正气不足的太阳表证，我们应该使用桂枝汤来调和营卫，而要慎重使用麻黄汤。今天的讨论结束，我们期待下一次讨论，谢谢大家！

⊙注：本文内容仅为普及中医常识，不做为处方，如有需要请在医生的指导下服用。

为生民立性命，为往圣继绝学。

不忘初心，努力前行。

⊙注：本文内容仅为普及中医常识，不做为处方，如有需要请在医生的指导下服用。