重要小贴士
为进一步提高论文写作的质量和水平，更为深度的促进名医经验传承和传播，中药大品种联盟于2021年8月27-28日举办中医药科研论文与SCI写作网络培训会议，此次培训围绕名医学术思想、经验总结、毕业论文设计与期刊论文发表等相关内容，从名医传承者和研究生实用的角度对撰写相关论文与申请相关项目的经验进行广泛交流。报名直接点击文章最下方阅读原文。
⊙作者：崔一然，吴剑坤
⊙编辑：一墨
基于名老中医经验处方的医院中药制剂发展现状及转化策略医疗机构中药制剂主要包括医院制剂和协定处方。医院制剂是指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂，一般分为中药制剂和化学药制剂，以中药制剂居多，其候选处方多源于协定处方。协定处方是医院药学部与临床医师根据医院日常医疗用药的需求，共同协商制订的处方。《中华人民共和国中医药法》第三十一条明确指出：“国家鼓励医疗机构根据本医疗机构临床用药需要配制和使用中药制剂，支持应用传统工艺配制中药制剂，支持以中药制剂为基础研制中药新药”，国家食品药品监督管理局发布《关于对医疗机构应用传统工艺配制中药制剂实施备案管理的公告》，再次鼓励和支持医疗机构中药制剂的研发和应用。长期以来，医院中药制剂在继承名老中医药专家学术经验、推动学科发展、弥补市场药品不足、保证临床医疗需要、提高医院经济收入、保障人民健康及开发新药等方面起着积极重要的作用。1.促进名老中医学术经验传承，推动医院特色专科发展每个医院的协定处方仅限于本单位使用。本院协定处方主要为中药协定处方，是在临床实践的基础上根据经常性的医疗需求，由临床科室提出申请，经医院药事管理与药物治疗学委员会批准、备案，主要为名老中医经验方，重点专（学）科、专病专台针对某种疾病在临床成熟使用的经验复方，以及有科研成果的处方。这些具有一定临床基础和科研价值的协定处方，往往凝聚着医院几代名老中医的学术思想及临床经验，逐步将其转化为医院制剂， 是对名老中医药专家学术经验的传承，也可以推动学科发展。如，本院赵炳南教授创立了现代中医皮肤科疾病辨证论治体系，创造性地提出了“湿滞”“顽湿”“血燥”等学说，“重视整体，首辨阴阳”，研发了拔膏、燻药、黑布药膏等独特疗法，创制出了许多疗效显著的经验方，这些经验方转化为本院院内制剂一直沿用至今。2015年至2018年本院院内制剂使用连续稳居前10位的有8个品种，其中一半以上为皮外科用药，这与科室的学术传承有很大关联，同时也带动了特色专科的建设与发展。近年来，中药科技取得了长足的发展，但在中成药产品的大规模市场中，相当一部分中药新药产品还无法快速通过临床的甄别，在所治疗领域存在的优势不明显。2013年至2018年批准上市的中药新药，仅1种在本院临床上有应用。且中药新药的开发多以大内科为主，目前我国已获批上市的国产中药74.13%为内科用药，又以心脑血管病症用药最多，其他如皮肤科、外科、儿科、妇科、呼吸科的新药研发和可选择用药的比例很少，部分病种或证型可供选择的中成药几乎空白。大力推动医疗机构中药制剂的生产、研发与使用，能够弥补市售中成药产品不足的缺陷。医院中药制剂作为药品的一种特殊补充形式，因能较好地满足临床用药及时、灵活的需求，在防治重大疾病、突发疾病或公共卫生事件中，发挥了至关重要的作用。临床定位不清、适应病症宽泛、临床评价不规范的问题，导致医院中药制剂申报品种优势不明，难以通过审批。2016年至2018年广东 省医疗机构中药制剂注册申报93.3%为协定处方，符 合《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）有关规定审批通过的不足一半，通过率仅为40%。协定处方使用历史、配制工艺研究、辅料使用、直接接触制剂的包装材料和容器使用、申报资料完整性等项目存在问题，其中以源于协定处方申报品种的主治设定依据不足、用药人群扩大化、配制工艺研究存在问题最多。2015年至2018年山东省医疗机构申报的中药制剂未批准品种中，主要以毒性药材的使用、临床定位不准确、无合法药材使用资质、申报资料研究不合理不充分为主，其中30%是由于临床定位不准确而未获批准。批准的品种也均存在申报资料不完善而需补充完善的问题，几乎没有一次性通过的品种，90% 以上的制剂需要重新整理处方组成、来源、理论依据及使用背景情况。工艺研究及质量标准研究因多委托科研院所，完成资料较为完善，但仍存在剂型选择缺少依据、制备工艺缺少关键参数、药材基原不明确、质量控制项目过少、相关试验缺少图谱资料等问题（表1）。针对以上存在的问题，医疗机构应在制剂申报的前期组织进行充分、严格的立题可行性论证，加强合法性、科学性、合理性审查，科学、细致地做好相关研究工作。临床医生要有收集临床资料的意识，在日常临床诊疗过程中注意收集计划开发协定处方的处方、病历、使用疗效和不良反应等信息。药学部门对有申报需求的品种，积极指导、及时核实、强化跟踪、做好协同配合，主动帮扶完善申报资料、指导药学和临床研究。同时要调动临床医师研发医疗机构中药制剂的积极性，在开发过程中关注知识产权、专利保护问题。据调研北京市医疗机构制剂有一半以上品种处于停产状态，导致品种停产的主要因素为品种无临床需求、成本与价格倒挂、硬件设备不达标、受市售药品冲击、无生产加工场地、原辅料无法供应等。目前，一般规模的医院难以负担达到《医疗机构制剂配制质量管理规范》规定的规模条件和硬件投入，多数生产场所不足、仪器设备陈旧、制剂工艺落后。质量标准不严谨，药检技术力量薄弱，部分中药制剂或复方制剂仅有性状、重量差异、微生物限度等检查项目，缺少有效的可控指标。定价制度滞后， 利润空间小，院内中药制剂定价仍按照2000年的《药品政府定价办法》执行，忽视了院内中药制剂硬件和软件建设的成本投入以及医务人员的劳务技术和智慧投入的“无形价值”。大多数院内中药制剂仍然是以保障供应为主，被动提供生产用药服务，重应用、轻中药制剂研发，缺乏与临床互动交流。研发人才队伍建设不足，临床与科研欠同步；奖励制度缺乏，临 床医生研发动力不足；对知识产权、专利保护问题缺乏关注。另外，中药制剂的质量标准制定偏重于与制剂工艺的联系，忽略了与药效试验、临床疗效验证的有机结合。医院中药制剂开发是一项长期的工作，需要有计划、有目的，结合医院和临床科室的发展，了解现有市场的供应情况，显示开发品种的优越性及迫切性。候选药物的选择和临床定位准确是中药院内制剂转化的关键环节，决定着后期开发的风险和最终是否能成为院内制剂甚至进一步提升为上市新药的可能。这决定了候选药物的确定是一个比较复杂的不断优化、不断评价的过程。从“医院制剂是上市药品的有益补充”的定位考虑，对于与市售药品处方相似（如君药、臣药相同，仅佐药或使药等药味有所加减）、功能主治相同的处方不建议作为优先候选；排除对于大规模人群不一定完全符合的“一人一地”经验方， 筛选更具广泛的临床可能价值的协定处方。这需要对已有的临床病例进行系统整理和归纳，分析其作用特点与适用人群，进行临床疗效的总体评估，并与已上市同类药物进行比价，研判优势和特色。医院临床信息收集快速，可通过建立完整的协定处方信息数据库，全面收集制剂的处方、功能主治、临床使用情况、不良反应情况等信息。以临床实践数据为基础，对协定处方临床数据进行分析，结合中医传统知识的专业判断进行处方筛选。初步确定候选处方，之后可以专家书面咨询、举办处方筛选咨询会等形式对初步确定的候选处方进行修订论证，为其成药性提供有力的保障。确定的候选协定处方，需进行有针对性的临床和实验再验证。应用传统工艺配制的中药制剂品种为备案制，程序上将更加快捷、方便，且成本降低，疗效显著的候选协定处方可以通过委托有资质、有能力的药物研发机构研究开发或筹建自己的研发团队等形式，先将其直接研发成为传统制剂，从而实现协定处方向医院中药制剂的快速有效转化。后续对新制剂开展监测，针对临床的使用情况包括技术发展、患者反馈等，进一步优化处方工艺，改良剂型，提高质量控制水平，使其更加符合现代临床药物理念，完善、细化、补充、修订说明书有效性、安全性的相关内容；还可进一步针对目标疾病（证候）、人群、药物进行筛选、确定、重组，形成更具有效性或优效性的医院中药制剂。对于具有优效性或研发前景的医院中药制剂，可再进行中药新药的临床前研究。名老中医多年的临床积累，使其对于某一个疾病或某一方面的疾病有着自己独特的见解，协定处方、院内制剂、上市药品甚至保健食品都是其转化的产品形式。现阶段，在药品医院销售取消“零加成”、《中华人民共和国中医药法》出台以及传统中药制剂实行备案制的大环境下，医疗机构应加大对医院中药制剂的重视程度，充分结合本单位医疗优势，重点开发中药协定处方，继承传统中药制剂特色，优先向备案制剂转化。最近不少读者朋友来问，你们是不更新了吗？为什么看不到最新发布的内容了？其实，我们仍然每天都在推送内容，但由于公众号平台更改了推送机制，推文不再按照时间线显示，导致有些读者无法在第一时间看到我们公众号推送的内容。
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[本文来源：《中华中医药杂志(原中国医药学报）》2021年第2期，由传承发展平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点]
