广西结核/艾滋双重感染者大调查 揭示为何治疗率较高死亡率却居高不下？
结核（TB）和获得性免疫缺陷综合症（AIDS）均是全球的主要死因。一旦TB与人体免疫缺陷病毒（HIV）两个恶魔联手来袭，无疑是雪上加霜。中国作为HIV/TB合并感染高负担国家之一，应对面临巨大挑战。我国学者在重灾区广西，考察了HIV/TB合并感染者的长期死亡风险、风险因素和死亡时间轴，研究结果在2020年11月发表于《BMC Infect Dis》上。
世界卫生组织（WHO）估计，2016年有1040万结核新发病例，其中10%合并感染了HIV。同年，估计死于结核病者，HIV阴性者为130万人，HIV阳性者为374000人。此外，2016年，估计全球有3670万HIV感染者，其中100万因HIV有关的原因死亡，其中整40%是由TB引起。
感染HIV能够促使潜伏期TB向活动性结核病进展，并加速TB恶化。而结核分枝杆菌（MTB）感染可加速HIV感染者进展为AIDS，面临死亡的风险。改善抗逆转录病毒疗法（ART）和抗结核治疗的效果，对于降低同时感染HIV/MTB患者结核相关死亡率至关重要。
2010年，WHO更新了成人和青少年HIV感染者ART治疗指南，建议应在所有合并活动性TB的HIV感染者开始ART，不论其CD4+T细胞（CD4）数量如何。同时，应首先开始TB治疗，随后尽快开始ART。指南发布后，全球ART覆盖率迅速提高，目前85%的患者开始了ART。
然而，尽管推荐TB合并HIV患者接受ART和抗结核治疗，但与这两种疾病相关的死亡率仍然很高。在HIV/MTB合并感染流行率高的国家中，预先设定的2015年TB相关死亡人数较1990年减半的目标没有实现。
在22个HIV/TB高负担国家中，中国位居第二，HIV阳性个体中，估计TB总感染率为7.2%（范围：4.2～12.3%），在AIDS患者中甚至更高（22.8%）。广西是我国HIV/MTB负担最高的地区，HIV感染者的TB患病率为11%，TB感染者的HIV感染率为3.3%。此外，其他研究结果表明，HIV/AIDS患者TB的患病率为17.7%。
尽管最新的治疗结果数据显示，2015年，我国HIV/TB合并感染者的TB治疗成功率为84%，开始ART治疗率为88%，但HIV/MTB合并感染者仍然面临着高死亡率挑战。最近的研究表明，大多数与HIV有关死亡是由TB感染导致。尤其在广西同一年份确诊和死亡的AIDS相关死亡中，超过19%归因于TB。
因此，发表在《BMC Infect Dis》该研究，旨在了解HIV/TB合并感染者的长期死亡风险、风险因素和死亡时间轴，尤其是TB治疗不足人群。
使用改良版“HIV死亡原因编码”对TB引起的特定死亡进行分类。用纵向交叉注册系统检查方法确认两个观察队列间的HIV/MTB合并感染。
根据不同的TB治疗结局考察了从TB治疗结束（6个月）到治疗后（PTY）5年（60个月）的死亡率。使用线性模型估计每个时间点的平均死亡率以及时间点之间的变化。Cox比例风险回归测量每个时间点的死亡风险（HR）。使Mantel-Haenszel分层来确定死亡的风险因素。通过随访人-年来计算死亡率密度。
在终点时，HIV/MTB合并感染者的死亡率为34.7%。
从TB治疗结束到PTY5，TB治疗失败、缺失和发生不良事件（TBFMA）个体的死亡率和人-年损失，显著高于结核病治愈（TBC）和完成TB治疗方案（TBCR）的患者。
与TBC和TBCR的个体相比，TBFMA的个体倾向于更早死亡，死亡率也显著更高（HRTBFMA-TBC = 3.0，95%置信区间[CI]：2.5～3.6，HRTMBFA-TBCR = 2.9，95%CI：2.5～3.4，P＜0.0001）。
未开始抗逆转录病毒治疗、农民、CD4计数较低（≤200个细胞/μL）、≥50岁，死亡风险最高。
在所有分层中，除外CD4计数≤200细胞/μL，TBFMA参与者的死亡率风险都显著更高。
因此，HIV/MTB合并感染者，当TB治疗失败或不充分时，早期和长期死亡率过高是一个重大问题。
根据WHO的TB治疗指南，药物敏感TB患者的标准治疗时间为6个月，耐药TB患者的治疗时间则应更长。但是，治疗时间更长会造成治疗依从性较低，从而造成治疗失败和耐药，甚至导致长期死亡风险较高。改善依从性的方法包括，缩短治疗时间、药物监测、治疗不良事件、干预治疗成功率等，在临床实践中这些举措都有助于降低HIV/TB合并感染患者的死亡率。
以上研究指出，华南地区HIV感染率为5.57%，TB治疗不足者的长期死亡率为TB治愈者和完成TB治疗方案者的近3倍。
总之，对于结核病应该提供充分的治疗，以提高其治疗成功率。另外，还应加强在HIV感染者中早期发现病例的能力。
（选题审校：王冠儒 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
BMC Infect Dis. 2020 Nov 23;20(1):873.
Insufficient tuberculosis treatment leads to earlier and higher mortality in individuals co-infected with HIV in southern China: a cohort study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33225919/