【每周一例】第77期讨论实录 双肺树芽征，是结核吗？
肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！
病例资料
公众号精选留言
琦遇:
典型肺结核、支气管结核、陈旧性结核性胸膜炎?放在周三读片过于简单了，感觉匪夷所思?有可能合并左下肺鳞癌!
鉴别曲霉菌感染、泛细!
秦化君:
双肺沿支气管束走形分布斑片，条片，结节，可见支气管壁增厚，扩张，左肺下叶基底段支气管管腔狭窄阻塞，支气管壁增厚。考虑感染性病变，结核？曲霉？
那个人:
老年男性，慢性病史，咳嗽胸痛。双肺多发，支气管壁增厚，边界清楚树芽，成簇状分布，局部气体潴留。考虑气道相关疾病，结核？曲霉菌？肺部有结节，索条影，支气管扩张不太弥漫，结合病史，曲霉菌可能性更低，考虑结核可能性更大
明日の路过:
老年男性，咳嗽、咳痰、胸痛，无胸痛；胸廓塌陷；双肺散在胸膜下结节、磨玻璃影、纤维条索影；左侧肺门区管腔狭窄；综上首先考虑肺结核可能性大，机化性肺炎待排；
没意见:
老年男性，慢性病史，咳嗽咳痰胸痛，辅检炎性指标稍高，影像成簇状分布支气管树芽、结节、实变、支气管纵向受累，粘膜增厚管腔扭曲狭窄，左侧尤甚，并呈指套样改变，肺门淋巴肿大，钙化；多灶多态；考虑气道来源感染性疾病，TB首选，NTM次之，纵向气道受累是曲霉感染特点，但淋巴结增殖相对少见，需要结合临床进一步鉴别
宇宙:
两肺多叶段分布的结节，斑片及树芽影，边缘模糊，左肺下叶为著，部分支气管管壁增厚、扩张及粘液嵌塞，左下肺门淋巴结增大，考虑气道浸袭性曲霉菌病，鉴别结核，奴卡
小鱼:
双肺多发病灶，多形态，伴有支气管扩张，多发树芽，整体病灶沿气道分布，纵隔淋巴结大，比较符合结核或者NTM，结核先考虑。左下支气管壁增厚，似乎有肺门淋巴结大，但增厚沿伸到基底段，考虑一元的话就是结核合并气管结核，二元就是结核合并肿瘤，建议支气管镜明确
丽:
老年男性，慢性病程，反复发作，双肺散在结节、团块及片状高密度影，支气管管壁增厚，部分管腔扩张，周围可见树芽征，考虑气道变异型肺曲霉菌病，鉴别NTM
红星:
老年男性，77岁，因“反复咳嗽、咳痰、胸痛半年余”，慢性支气管炎及肺气肿的背景。两肺多发斑片状、小结节状及条索状影，肺外围及下肺分布为著，呈簇分布，见树芽征及支气管扩张，部分支气管增厚扭曲增厚。影像学特征：支气管气道来源的病变，弥漫+播散+多种形态病变+累及支气管内膜，慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染，考虑结核可能性大。
joyzhy:
老年男性，慢性病史，正常轻、反复，影像为双肺多叶段树丫、多发支气管轻度扩张并痰栓存留，远端结片影形成。左下肺较明显。左下肺门影增大，近端支气管闭塞再显。考虑支气管及细支气管炎症：
1、NTM，症状不明显，病程长，树丫并轻度支扩，结片，符合。
2、气道曲霉，病程长且未见明显加重，侵袭性曲霉不太符合，是否ABPA合并远端感染，有中心支扩和粘液栓，临床未见明显喘息，需要结合相关实验室检查排查。
3、结核，多叶段分布，有结节、有树丫，符合，但是结核支扩少见，且不为结核优势分布，放在待排。
4、细菌感染，努卡、绿脓等，支扩基础感染，一般支扩更明显，临床症状更重，治疗应该有效果。
5、吸入，食道中上段扩张、食道管径松弛缺乏张力，需要排查反流吸入所致支气管炎合并感染，但是应该有明确病史。 最后考虑炎性病变，NTM>结核>细菌感染，是否有ABPA、食道扩张并吸入性支气管炎，需要更多相应检查。
必有路:
老年男性，咳嗽咳痰，无发热，两肺多发树芽灶，小气道受累，中心轴增厚，左下肺基底段支气管近端增厚、狭窄，远端支扩，痰栓，考虑 TB或者NTM，鉴别曲霉菌
徐飞:
老年男性，反复咳嗽发作半年余，一月前治疗无好转，咳白色粘痰，无咯血。炎性指标增高，CEA正常，CA125增高。左肺下叶近肺门处结节，支气管受压变窄，远端中轴间质增厚，左肺下叶基底段胸膜下见条片状高密度影及结节影，两肺另见散在树芽征象。考虑感染性病变，结核可能。
哦落花时节:
老年男性，左肺门区结节，内见支气管穿行，伴粘液栓，支气管管壁增厚、管腔狭窄;双肺多发伴片状、结节状、索条状密度增高影，以外周及胸膜下为主，结合白细胞高，慢性病程，考虑结核，鉴别曲霉
张延军:
双肺沿支气管分布多发斑片状高密度影，支气管壁增厚，树丫征，部分支气管腔内粘液栓，左下肺门增大，密度增高，结合超敏蛋白升高，炎性指标升高，结合临床症状，考虑气道侵袭性曲霉菌病，结核待排
采莲:
老年男性，慢性咳嗽咳痰伴胸疼，双上肺多发结节影，靠近胸膜下，双肺中下叶沿支气管血管束分布结节影，树芽征，片状影，左肺下叶基底段支气管狭窄，一元论考虑左下肺支气管结核并双肺结核。鉴别左肺下叶腺癌并双肺肺结核。鉴别ABPA。
binby:
慢性病程，无发热，双肺多发多态病变，部分胸膜下，大部分沿支气管分布；粟粒结节渗出实变，部分支气管间质增厚肿胀狭窄并粘液栓，左下肺明显，左下肺门淋巴结肿大；综合征象考虑结核
巴伟:
双肺多发结节，斑片影，沿支气管束走形分布，树牙征，见支气管壁增厚及扩张，考虑感染性病变，曲霉首选，结核， NTM待排
张小林:
TB?NTM?曲霉？感觉是把结核放在第一个，关键在于有无合并肿瘤？
若晗:
老年男性，临床上以咳嗽，咳痰，胸痛为主，无气急，两肺多发，多灶性病灶，树芽征明显，首先考虑TB为主
张小兵:
弥漫支气管壁增厚，以小气道为主，大气道受累，远端可见腺泡结节、树芽及斑块状肉芽肿，部分支气管稍扩张，内见粘液栓，指向气道来源病变，老年男性，慢性病程，反复咳嗽咳痰伴气促，首先考虑气道侵袭性曲霉菌，鉴别NTM。
食客:
双肺多发结节，树芽，支气管壁厚，结核？
小锁:
老年男性，慢性病程，炎性指标高。
CT：双肺多发斑片状、斑点状稍高密度影，部分支气管壁增厚，定位双肺支气管来源感染性病变，考虑NTM，鉴别结核、奴卡、真菌。
binby:
支气管壁感觉是肿胀狭窄，比较柔，僵硬感不明显
杨丽:
老年男性，炎性及肿瘤指标增高。双肺多灶多态病灶，左下肺门及左肺下叶结节，支气管狭窄、扩张、壁厚，右侧胸壁似乎手术，首先考虑结核，TNM、曲霉等感染性病变，转移待排
蔡磊:
老年男性，反复咳嗽咳痰半年入院。白细胞、中性细胞高，超敏、CRP高。CA125高。双肺下叶沿支气管血管束多发斑片状、点状结节影，边缘模糊不清，左肺下叶支扩伴粘液栓，左侧主支气管开口部软组织密度影，双肺上叶近胸膜面多发不规则结节影，右侧为著。考虑感染性病变，曲霉可能。
心灵鸡汤:
老年男性，反复咳嗽咳痰，双肺多发斑片斑点结节影，胸膜下为著，ca125高，考虑感染性病变，另左下叶支气管变窄，壁增厚，可见条状密度增高影，恶性肿瘤待排，建议增强或支气管镜。
尘缘:
初看，就是感染性病变，结核或曲霉可能，但这是轮值病例啊，怎么会给一个结核或曲霉让大家读，所以至少都是NTM，或者二元，结核合并肿瘤或NTM合并肿瘤。
我考虑双肺结核（或NTM）合并左肺门恶性肿瘤（病理类型以鳞癌或小细胞可能）
朱峰:
双肺多发，多态性病变，沿支气管分布为主，有渗出实变，树芽，左下支气管增厚肿胀狭窄并粘液栓，伴左下肺门淋巴结肿大，临床无发热，症状相对轻，NTM>曲霉>TB，左下建议支气管镜
弯弓射大雕:
老年男性，有慢性病史，双肺见大小不等的多发性结节，边缘显示毛糙，支气管血管束增粗，血象,CRP,125均高。考虑结核。待排NTM，曲霉菌，转移瘤。建议支气管镜检
小鱼:
结核是一定有的啊；左下肺难说！你说结核也可以接受，毕竟增厚长度到基底段了，后面支气管似乎出来了，但是肺门淋巴结又是大的，所以不能不谨慎癌
琦遇:
单纯结核可以解释全貌；警惕鳞癌
本例小结
影像表现与临床：
1.老年男性，反复咳嗽咳痰胸痛半年余，慢性长病程。
2.双肺多发病灶，斑片状、结节影，多树芽，边界较清楚，夹杂纤维条索影，也说明病灶慢性、时间比较长。
3.胸膜下成簇分布为主。
4.病灶密度偏高，新旧不等，仔细分辨部分病灶内见钙化。
5.部分病灶相关区域支气管壁增厚，左肺下叶支气管扩张并见分泌物阻塞。
综合分析：
1.多形性病灶成簇分布，边界较清楚的斑片状、结节影、树芽征，新旧不等，夹杂纤维条索影，无论从描述还是经验上看都更加符合继发性肺结核。
2.非结核分枝杆菌感染可以有类似影像学表现，但钙化相对少见，分布常不似结核那么靠后，那样成簇。右肺中叶及左肺舌叶支扩常有一定的提示意义。
3.继发性肺结核亦常伴有柱状支扩。
往期精彩
07期：琢磨不透的肺部结节型粘液腺癌
08期：片影也有隐忧-琢磨不透的腺癌（肺炎型）之二
11期：扑朔迷离的空洞
12期：南边教你见微知著
15期：疑难病案，争锋相对
17期：空腔病灶的悬念
18期：一例收缩力引起的---炎症与肿瘤之争
19期：不多见的大细胞癌
24期：临床影像及病理扑朔迷离，期待您来断案
30期：让人纠结难判的肺副神经节瘤
31期：你想不到的前纵隔占位（不典型类癌）
33期：再听南边老师说肺炎型肺癌
34期：讨论实录 包块百态 无奇不有
36期：让人眼界大开的孤立性纤维瘤（SFT）
37期：让人意外的 鳞癌伴曲霉--如影随形
39期：被忽略的火焰征
40期：特殊的肺磨玻璃影—纠结的嗜酸性细胞增多
41期：多发肺结节，一针见血！
43期：扑朔迷离的肺部多发性病变
44期：披着羊皮的狼---粘液腺癌
45期：胸壁魅影
49期：支气管肺损害案件疑云密布
51期：再谈千年老妖
52期：肺内转移瘤细节分析的重要性
57期：专走“外门邪道”的病变
58期：肺门包块起波澜
68期：影像结合临床破解速发空洞
69期：两肺结节，咄咄逼人
70期：有迹可循的炎性病变
71期：善变的肺空洞
73期：这双肺磨玻璃的原委，永誌难忘
74期：肺结节之彩云追月
75期：皮肌炎之殇
76期：罕见位置的神经纤维瘤
编辑：丁 啸
审核：徐 晓
肺部影像联盟是专注于胸部影像与临床的公益学习平台，为了进一步提高公众号质量，特向各位老师征集病例及课件。病例要求原创，图像清晰，资料完整，有病理、病原学结果或达到临床诊断。课件为原创。凡经肺部影像联盟采用均会注明病例及课件来源、作者，并致谢。入选作者可加入联盟各系列群或核心群学习。发送邮箱：914827068@qq.com。入群请加於老师微信号：lottro