附子配伍经验谈

附子配伍经验谈

□雷根平 陕西中医药大学附属医院

  附子,又名乌头或附片。具辛、热之性、有毒,归心、脾、肾经,属温里药。中药中有回阳救逆第一品之称。张景岳将附子与人参、大黄、熟地名之为“药中四维”。

  功能:回阳救逆、补火助阳,散寒止痛。

  主治:阴盛格阳,大汗亡阳,吐痢厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,踒躄拘挛,阳痿宫冷,阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。

  张仲景《伤寒论》113方,用附子者21方,37条;《金匮要略》用附子者11方,16条。四逆汤:附子与干姜、甘草相配,为回阳救逆第一方。为附子最重要的配伍。主治少阴病,脉微细,但欲寐;小便色白者,少阴病形悉具。附子辛热,温阳散寒。一切寒证均可用之。经不同配伍,广泛用于临床各科。

  附子与大黄温阳通便,攻下寒积治疗寒实内结,《腹满寒疝宿食病脉证治第十》15条云:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”因寒湿内结,阳气郁滞,故宜用大黄附子汤温阳散寒通便。方中大黄泻下通便,附子、细辛温经散寒,并能止痛。后世医家在大黄附子汤的启发下,创立的温脾汤,用于阴寒内结,阳虚不运的虚实夹杂证。如《千金》温脾汤由附子、干姜、大黄等组成。附子与大黄,温阳泄浊,用于治疗尿毒症。

  附子配薏苡仁祛湿散寒止痹,治疗风湿免疫性疾病证属寒湿者。《胸痹心痛短气病脉证治第九》中第7条云:“胸痹缓急者,薏苡附子散主之。”乃寒湿遏阻胸阳之胸痹症。然炮附子温经通阳止痛;薏苡仁除湿宣痹导湿下行同时缓解筋脉拘挛,二药合用使阳气振奋通畅,使寒湿去。

  附子配白术 温散寒湿之效,“风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”由于脾肾阳虚不能化湿,在里则小便不利,在外关节不得屈伸身微肿。均由风寒湿俱盛,内外阳虚,故以桂枝、白术、附子并用,兼走表里,助阳祛风化湿。以之配伍组成的真武汤广泛用于肾病临床。

  附子配肉桂 温补肾阳,《金匮要略·血痹虚劳病》篇第15条曰:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”桂附相伍,温脾肾之阳,化气利水,用于治疗肾病阳虚水肿。

  附子配麻黄 温阳散寒,宣肺利水。治疗阳虚感邪者之肾性水肿,尤以颜面及上半身水肿为主的风水证

  附子与白芍 温阳散寒,利水消肿。治疗阳虚水泛之肾性水肿,以全身及双下肢水肿为主。白术、茯苓、生姜相配温阳利水。

  附子配黄连 寒热相配,温肾阳,解血毒。用于治疗尿毒症。

  中药有毒无毒是一个相对的概念。应当注意:有毒药物经炮制祛毒后就不能再以有毒的概念论之、用之。但我们常常犯的错误是说哪一味药有毒,虽经祛毒,仍以有毒对待。附子生用有毒,用之宜慎。但经长时间煎煮后毒去,就不能以有毒对待,而当以病情轻重,体质强弱等决定用量法。

  笔者多年来用旋覆代赭汤加附子理中丸治疗中焦虚寒,伴见心下痞满伴畏寒怕冷,用柴胡桂枝干姜汤加四逆汤治疗胃脘胀满,恶凉食,口苦,咽干,全身怕冷,四肢冰凉等症,从未见不良反应。

  火神派郑钦安辨认阳虚证13要点,常为运用附子指征:①少神或无神。②喜卧懒言,四肢困乏无力,或踡卧恶寒,两足常冷。③不耐劳烦,小劳则汗出。④咯痰清稀或呕吐清冷痰涎、清水或清涕自流。⑤语声低弱。⑥唇色青淡或青黑。⑦痛喜揉按。⑧满口津液,不思茶水,间有渴者,即饮也只喜热饮。⑨ 女子白带清淡而冷,不臭不黏。⑩饮食减少,喜食辛辣煎炒极热之品,冷物全然不受。 11. 小便清长,大便通利。12.面白舌淡润滑。13.脉微或浮大而空。凡是起居、动静、言语、脉息、面色,一切无神,即是阳气虚衰的阴证。

  典型病案:慢性尿路感染

  鱼某某,男,55岁。2011年8月29日初诊。诉尿频尿急尿痛伴腰痛1年余,加重4月。患者1年前无明显原因出现尿频尿急尿痛伴有腰痛,尿中有泡沫,神疲乏力。1年来反复发作,常服金砂五淋丸,三金片等药及中药清热通淋之品。4月前劳累后上症加重,在215医院查体,超声示:1肝囊肿。2前列腺小囊肿。患者自服前列舒乐,桂附地黄丸等药物,效果不佳。遂来我科就诊。患慢性胃炎10年余。现尿频尿急,尿痛不甚明显;头晕,纳差,胃脘部发凉,口干,但不喜凉饮,口苦,口臭,服牛黄上清丸后泻甚;夜眠差,腰痛,腹部胀,会阴部有下坠感,性功能下降,偶有双下肢轻度浮肿,神疲乏力,畏寒怕冷,大便溏。舌暗,苔黑灰,脉沉缓弦。

  诊断:淋证。

方药:制附片30克,干姜30克,甘草30克,柴胡10克,黄芩10克,桂枝10克,肉桂3克,生牡蛎10克,花粉10克,黄芪60克,当归10克,仙灵脾30克,枸杞子30克,菟丝子30克,补骨脂30克,白术10克,陈皮10克,白芍10克,防风10克。7服。水煎服,日1剂,分早、晚温服。服上方7服后,诸症均减,后以丸药巩固疗效。

---<中国中医药报> 2019.

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