四则经方医案
补阳还五汤治疗中风案
史某，女，76岁，面白略胖而虚，虚汗较多，肌肉松弛。2011年9月3日初诊。
头晕、前额痛五六年，全身发麻，左侧上下肢体麻木明显，右侧脸易汗出，左侧不明显，纳可，眠可，二便调，不乏力，有时口干，舌光红无苔，自述有老胃病，脉沉偏弱，左脉细弦。自诉心脏不好，曾因心肌缺血而住院治疗，现无胸闷。患者于1年前曾做脑部CT，未发现问题。根据患者的情况，诊断为中风或中风先兆，故按中风论治。疏补阳还五汤加味：黄芪50g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，生地10g，赤芍10g，地龙10g，石斛10g。6剂，煎服，每日1剂。
9月11日二诊：头痛头晕、全身发麻均见轻，胃纳较前增加。患者对中药的疗效颇为满意，要求进一步治疗。上方去生地，加蜈蚣2条，改黄芪为60g，继服6剂。
9月17日三诊：头晕、全身发麻进一步减轻，但仍存在。舌仍少苔，裂纹明显，纳佳。仍疏补阳还五汤加味：黄芪100g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，地龙10g，石斛20g，沙参10g，麦冬10g，威灵仙15g。6剂。患者未再来诊。
按：患者CT检查未发现病灶，但从患者的表现来分析，左侧肢体麻木，右侧脸部易汗出，乃典型的中风症状。临床上，西医的检查呈阳性者，患者的症状不一定重，甚至不出现任何症状。相反，有时患者的症状已经非常明显，但再做检查，却查不到病灶。所以，至今西医无论多么先进的检查，都叫辅助检查。最后做出诊断的，是医生，是人，而不是机器。中医、西医相比，中医更强调整体的人，这个整体的人既包括患者，也包括医生。
此患者偏胖而虚，易于汗出，为黄芪证，故疏补阳还五汤。又因患者胃纳并非很好，所以首诊黄芪量仅50g。当时考虑到：患者药后若胃纳下降，黄芪量减或停，若纳佳，则须加量以补气活血。三诊时纳佳明显，故用黄芪至100g。方中地龙、蜈蚣、威灵仙均取其通络之功也。因患者舌光红无苔，略显胃阴虚之象，故加生地、石斛等以养胃阴。若患者再进一步治疗的话，黄芪的用量当在120g，甚至有可能用更大的剂量。

葛根黄芩黄连汤治疗脑血栓案
张某，男，50岁，山东胶州人。2012年2月23日初诊。
患者为农民，形体中等偏实，面色暗红，面部血丝明显，2年前做CT，提示脑血栓，时常头晕头胀，血压正常，当地中医辨证为肝阳上亢，给予羚羊角片，症状能够暂时缓解，发热时，服用解热止痛片能够缓解。刻诊：面暗红，头晕头胀，烘热汗出易出，眠多无梦，饮多（患者喜饮茶，可能与其习惯有关），纳可，舌质红，脉可，大便易稀。患者因脑血栓而心事颇重，担心半身不遂。因患者无家族史，嘱患者不必过分担心。予葛根黄芩黄连汤加味，处方：葛根30g，黄芩10g，黄连5g，甘草5g，干姜20g，大枣20g，川牛膝15g。10剂，每日1剂，分2次服。服药期间，忌茶。3月21日反馈，诸症消失。
按：患者头晕头胀，羚羊角片能够缓解，因羚羊角具有平肝潜阳作用，所以很容易诊为肝阳上亢。由于患者面暗红、血丝明显，易于烘热汗出，舌质红等，说明热证明显，需要清解里热，黄芩、黄连之类可用。葛根对血栓具有治疗作用，故加用葛根。三药组方再加甘草，即《伤寒论》之葛根黄芩黄连汤。由于患者易于烘热汗出、头晕等，乃火热上攻所致，故配伍川牛膝以引血下行，并能活血祛瘀。加入干姜、大枣是为了调和黄连的苦寒之性。此外，葛根不仅能够缓解血管病变，由于葛根具有升阳止泻之功，所以，对于患者的大便易稀也有治疗作用。
假如患者出现口苦、大便易干等，此属少阳阳明合病，笔者可能会处以大柴胡汤合三黄泻心汤，该方证在临床上也比较常见。
葛根汤加味治疗双手麻木案
谭某，女，54岁，清洁工，形体中等略胖，方脸，面黄白。2011年10月8日初诊。
右手麻木2个月余，左手亦麻木，晚上睡觉后麻木加重，白天亦麻木，但较轻。汗出无异常，自述干活时可有汗出，不干活则不出汗。二便调，眠纳均可。舌质淡红，苔薄白，有齿痕，脉沉。血压正常，颈椎未检查，但无颈项强直或疼痛。其父曾患中风。1周前曾就诊于某中医，云其不治可能会得中风病，遂因害怕而来诊。
因该患者有中风病家族史，故嘱患者注意血压，调节起居，并进行治疗。处方：生麻黄10g，肉桂10g，葛根60g，白芍10g，赤芍10g，木瓜20g，威灵仙10g，鸡血藤30g，甘草10g，红枣10g，干姜10g，姜黄10g。4剂，煎服，每日1剂，饭后服。嘱药后取汗，以遍身微汗为宜。
10月15日二诊：患者第1剂盖被发汗，效果不甚明显，第2剂未取汗，第3、第4剂均在服药后干活时出汗较多，汗出后身体轻松。现左手已不麻木，右手麻木明显减轻。舌脉同前。患者自述曾于饭前服过一次药，药后饥饿感明显，胃部难受，饭后服药则无明显不适。而且睡眠较以前更好。
遂疏二方：
方一供前三天服用：一诊方去麻黄，加丹参30g，生地10g，当归10g。3剂。煎服，每日1剂，服药后不须发汗。
方一服完后接着服一诊方3剂，服药后发汗为宜。
并嘱如果病愈，不必再来诊治。
10月22日三诊：患者右手拇指桡侧仅有2cm长的部位有麻木感，其余无明显不适，不再要求治疗。这次介绍来一患者。
10月29日又介绍来一患者。同时要求对2cm长的麻木部位进行治疗，纳佳、眠佳。遂疏小续命汤：麻黄15g，桂枝10g，杏仁10g，甘草10g，干姜10g，石膏15g，当归10g，川芎10g，人参6g。4剂，每日1剂，药后取汗。
11月19日，其工友来诊，经询问，患者服用小续命汤后有小效，但因经济原因，加上手指麻木已经很轻，所以患者不想再进行治疗，故未再来诊。
按：按南京中医药大学黄煌教授的理论，麻黄体质患者大多壮实，该患者虽然属保洁工，但其体质并非壮实。适应含麻黄的葛根汤来发汗，患者当属无汗。之所以给该患者葛根汤，是因为该患者没有明显的汗出，不是麻黄的禁忌证。笔者运用葛根汤加味治疗手臂麻木已经属于常规方法，不管是脑血管病，还是颈椎病，都可以应用。
此外，笔者还想说明的是，治疗易汗出的颈椎病，常用桂枝加葛根汤；治疗不易汗出的颈椎病，常用葛根汤。无论是哪一种情况，葛根必须重用，其量多在50～100g，还常加木瓜、威灵仙、鸡血藤、丹参、姜黄等，疗效确切。还要注意的是，药后取汗，这一点很关键。笔者通过临床发现，麻黄配方在前3剂具有发汗作用，随着服药时间的延长，麻黄发汗力减弱，甚至不能将汗发出来。但经过几天的休整之后，再次服用麻黄剂，仍然具有发汗作用。所以，本案例在第二诊中，前3剂未用麻黄剂来发汗，后3剂发汗，不仅具有发汗作用，其效果亦著。
桂枝茯苓丸加味治疗高血压病案
陆某，女，62岁，面色黄白而润泽，形体偏胖，肌肉结实，身高162cm，体重71kg。2013年4月22日来诊。
右下肢麻木3个月，发凉，有时疼痛，1个月前去医院检查，诊断为腰椎间盘膨出。刻诊：右下肢麻木，发凉，腰不痛，下肢皮肤白润，无水肿，上下楼和坐电梯时均易头晕，易于汗出，口唇发暗，口不苦，纳眠均可，二便调，舌苔腻偏黄，脉滑有力。患者无高血压病史，今日血压180/100mmHg。处以桂枝茯苓丸加味：桂枝30g，茯苓20g，桃仁15g，赤芍20g，牡丹皮20g，石斛30g，川牛膝20g，丹参30g，葛根50g，川芎20g，石决明80g。6剂，煎服，每日1剂。因患者无高血压病史，嘱其暂时不必服用降压药，须每日测量血压1次，连续测1周，进行密切观察。如果服药后血压没有明显改善，则改服西药控制。
5月25日反馈，上方降血压的效果非常理想，服药第3天血压即降至140/90mmHg，后来多次测量血压，一直为140/90mmHg。
服用上药后，右下肢麻木不仅没有改善，反而加重，遂到医院检查，腰部CT显示：腰椎管狭窄，医生建议手术治疗，笔者也建议手术。
按：患者就诊时的主诉是右腿麻木，麻木的机理与疼痛的机理相似，均为气血不通所致。导致气血不通的因素很多，如瘀血、痰湿、水湿、湿热等均为常见病因。该患者口唇发暗，为瘀血所致。故以桂枝茯苓丸为主方，方中石斛能够补肝肾强腰膝，《药性论》载其“主治男子腰脚软弱，健阳，逐皮肌风痹，骨中久冷，虚损，补肾积精，腰痛，养肾气，益力”，《日华子本草》载其“治虚损劣弱，壮筋骨”，黄煌教授自拟四味健步汤，由石斛、牛膝、丹参、赤芍四药组成，治疗下肢瘀血为患的病证如膝关节肿痛、骨质增生、各种腰腿痛等，屡有效验。《神农本草经》（以下简称《本经》）载葛根主“诸痹”，痹的机理与麻木的机理相同，川芎为活血要药，二者均能够改善血液循环。重用石决明以平肝潜阳降血压，药理研究发现，石决明具有持久而较强的降血压作用。
一般认为，高血压主要表现为头晕、头痛，与中医肝阳上亢的临床表现相似，故多从肝阳上亢论治，天麻钩藤饮、镇肝息风汤等均为常用方。而笔者认为，高血压的发病机制是气血不通所致，要想从根本上控制血压，必须畅通气血。而引起气血不通的病理因素很多，故在辨证处方的基础上，再重用石决明，能够达到标本兼治的目的。
其实，该患者就诊时的主诉是右腿麻木，而不是高血压，通过辨证分析，其右下肢麻木与高血压的发病机理是相同的，即均为瘀血所致，故以活血为主要治法。然而腰椎管狭窄并非中西药物能够改善或治愈的，手术为最佳选择。可见，临床治病时，明确诊断至关重要，直接关系到治疗手段或治疗方向。
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