王洪图讲中医辨证施治的方法论

方法论特点:从功能、整体、变化的角度把握生命规律
所谓方法论就是认识世界和改造世界的一般方法的理论。对我们医生而言,怎样认识疾病、怎样治疗和预防疾病,这就是方法。从层次上来说,有哲学方法论、一般科学方法论、具体学科的方法论。中医的方法论是和中国传统的文化有密切的关系,或者说中医学是中华民族文化的一个重要组成部分。所以中国人学起中医来就觉得很自然和相对容易,我们历代就是这么传下来的。归纳起来有3点,我们使用十几年了,也就是说从第6版教材开始提出这样3点。

第一是从功能角度把握生命规律。换句话来说是重视功能,把形体摆在第二位,所以有的时候只靠X光、用CT、核磁是查不到的,但中医从功能角度查出来了。这不是说谁对谁不对,是因为它们学术特点的不同。比如最简单的、《伤寒论》说的少阳病,“心烦苦满、默默不欲饮食、往来寒热,还有心烦喜呕、口苦咽干、目眩”,这些个少阳病的特点,中医一摸脉是“弦”、不见得“数(shuo)”啊,你要做常规的理化检查,很可能这个病人什么都查不到,一切都正常,体温正常、血细胞正常,查什么都查不着,那你说是什么病?中医说的很明确,这样的就是少阳病,就是“小柴胡汤”类能解决的。西医碰到这样的情况就会说你没病,没病怎么会难受呢?我在这儿不是说西医不行,我是说思想方法不一样。我们强调的就是功能,这是机能、你查不到证的病理,查不到这个证的实质病变的问题出来啊。说X光一透就出来了,那基本就不是少阳病了。所以我们是从功能的角度、就看他功能对不对,都口苦咽干、目眩、心烦喜呕了,就说明功能肯定不对,他肯定是在功能上出了毛病。

中医把解剖的问题,把实质的脏器、形态的问题不是完全不想,而是放在第二位上,所以在治疗的时候,重点是功能的问题,这只能说是个特点。比如说这人胃不好、胃痛,吃饭食欲不好、胃脘又疼痛,吃了中药胃脘不疼了、食欲改善了,身体就健康了,从传统的观点来说这样的疗效就相当好。可是西医再检查、做个胃镜下去,说看出原来有糜烂性胃炎有改善,但并没有彻底解决,他要再治疗的话,就必须得把那个糜烂进行彻底的解决,尽管食欲仍不好,它也认为是治好了。这是不同的思路、不同的方法,这不是谁优谁劣的问题,而是说各有自己的侧重面。
而中医的侧重面是功能摆在第一位上来谈,所谓的黄元御的《四圣心源》上所说的“以气而不以质”,气不就是功能吗,主要是观察它的气,不是重点观察它的形态,它就是有这种特色。比如摸摸脉,可以知道病人的腹胀、心跳、心慌这些个功能性的问题,但只靠号脉就知道病人的溃疡面有多大、恐怕很难说。但是从脉象上说,我们确实知道他功能性上的障碍,甚至知道障碍在什么地方、轻重程度,都可以摸得出来。
比如藏象学说中所说的五脏,它实际上是讲的五脏功能活动系统,而不单单是某一个脏器,说心、心是什么?心主神明、心主血脉、心之华在面、心气通于舌、心与夏气相应,在声为笑,在志为喜,经脉是手少阴心经,而且还与手太阳小肠经相表里,这些都是心,绝对不是解剖的那个心脏。
第二是从整体角度把握生命规律。这个我们反复强调过了,天地人一体、人本身又是一个小天体,人与社会有着密切的联系。这个整体观太重要了,比如就说“心藏神”,是在《素问灵兰秘典论》中说的,心主神明是单独讲的心吗?即使这一篇,它也没有排除肝,肝胆都和神明有关系,决断、谋虑不都是神志问题嘛,所以中医看任何问题的时候,它都是从整体的、谐调的角度,它看“心主神明”是放在十二脏腑之间来考虑的。再说了,《内经》还有一个五脏都藏神的说法,因为神包括人体的一切精神活动在内的,就包括神、魂、魄、意、志,说心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志,叫五神、五神分藏于五脏,这不就是一个整体的、谐调的观点了吗?所以在临床上,碰到神的问题,就不能只考虑心的问题,比如他健忘的话,你单纯去治心、就不许治肾?或者就不能治别的脏?大概医生不是这么当的,应该从整体的角度来观察、分析这个问题。
第三是从变化的角度来把握生命规律,刚才谈哲学思想时就谈到这个问题了。《内经》有很权威的话,说气“升降出入,无器不有”,器是有形之质,凡是器都有气,这个气必须有“升降出入”。“器者,生化之宇”,所谓器,就是里头有生化,生生化化不息,在那儿运动不息地。人体生命过程就是不断运动变化的过程,刚才我们讲的“神转不回,回则不转,乃失其机”,也是在讲“神转”气血、生机在那里正常地、有规律地运转,而不能回,回就包括停滞、逆乱,回了就得病了,甚至要结束了。
《讲义》说,在医学理论当中,明确表述了生命运动变化的原理,医学概念也具有时间性。比如说五脏,它叫四时的五脏,《素问·金匮真言论》叫“合于四时五脏阴阳”,它把四时、阴阳、五脏都联系起来看待了。因此在讲到肝的时候,实际上也考虑取春天了,也考虑到清晨、寅卯时也是肝木之气。大家最常用的、说是证候,证就是证据、候本身就有时间概念在里头,而在《内经》里所说的候、在《六节脏象论》上所说的候,它把五日谓之候,5天叫一候,三候谓之气,三候就是一个节气了,六气谓之时,六气就是3个月了,所以四时就是春夏秋冬了,四时谓之岁,四时就是1年嘛。中医我们成天说辨证论治,就包括证、候,虽然没有叫做时间医学,但它讲人体与时间已经讲得很详细了。比如说人体的生理,一天的早上、中午、晚上是不同的,说平旦人气升,太阳刚一出来人体中的阳气开始也升;日中阳气隆,正中午了自然界的阳气最旺盛,人体的阳气也最旺盛,所以这个时候人体的抵抗力最强,一般的话,大中午得感冒的很少;说日西阳气已虚,气门乃闭,太阳落山了、自然界的阳气不足了,人体的阳气也开始差了,气门、汗毛孔就该关闭了,不关闭老在那儿出汗,就特别容易感冒,所以下午运动完了要注意及时穿好衣服,中午运动完了不穿衣服也不大容易感冒。

至于从五运六气来观察问题、至于针灸子午流注的针法,不同的时辰扎不同的穴位,其主要的依据就是时间,这不是就是时间节律吧,而且是行之有效的、使用了千百年的方法。
---选自王洪图讲黄帝内经
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