符霞护士长：端午安康，护理老年血透患者，需要更多的陪伴与关爱
端午祈福，愿世间美好接“粽”而至，岁岁年万事胜意，团圆安康。
在对家中长辈遥寄思念，浅念安康的同时，护理病痛缠身的老年血透患者群体，也需要特殊的关注和关爱。
随着全球人口老龄化的加剧，临床上老年慢性肾脏病（CKD）患者数量大幅增加。同时，由于血液透析（HD）技术的不断进步，透析患者的预期生存得以不断延续，老年血透患者正在逐年增多，世界卫生组织调查数据显示，每年接受血透治疗的终末期肾病患者的增速达18.7%1。既往研究发现，在HD患者中60岁以上老人的比例高达58.6%2。
老年透析患者存在哪些特殊的群体特征?如何针对性护理，改善他们的身心健康?
老年患者对HD治疗的耐受性较一般患者差。此外，老年患者常合并其他多种疾病，需同时服用多种药物，易导致不良反应发生风险增加，其治疗的依从性也容易受到影响。而好的护理是提高老年患者透析效果和生存率的关键。
患者教育，认知、行为干预
老年患者学习新知识的能力相对较弱，在老年患者接受透析治疗期间，护理人员应该详细讲解有关肾功能衰竭以及其相关的并发症治疗、预防等知识，使得患者对自身的疾病有充分了解，增强信心。同时告知患者有关透析和血管通路的作用及必要性，告知患者可能出现的不良反应，注重血管通路的保护，有规律地进行健身和锻炼3。
环境和穿刺舒适护理
透析治疗时需要给老年患者提供良好的治疗环境，将环境温度控制在22~25℃，湿度控制在50%～60%，并进行消毒，通风4。透析过程中还可以通过音乐疗法和睡眠疗法，使老年患者保持较舒适的心情，减轻紧张和焦虑情绪3。
老年患者由于动脉粥样硬化导致血管脆性大，内瘘建立困难，穿刺成功率低，穿刺处容易出现渗血及穿刺血肿5。因此，护士在给老年患者穿刺时一定要非常细心，有计划地选择动静脉内瘘穿刺点；建议选择穿刺技术熟练、成功率高的护士进行操作，以减少穿刺血肿发生和内瘘闭塞5。
心理护理
鼓励陪伴
有研究发现，在老年透析患者中空巢老人及独自居住患者焦虑、抑郁的发生率分别为94.82%与95.00%，而与子女同住者为77.55%7。提示与子女同住者发生焦虑、抑郁的可能性较独居或空巢老人低。因此家属应该给予老年患者大力的支持，家属予以更多的关怀和陪伴可以帮助老年患者树立战胜疾病的信心，缓解疾病所带来的痛苦及心理压力，减少焦虑抑郁的发生。医护人员应当与患者家属定期沟通，进行相关的宣教和鼓励。以及通过微信群、公众号等多种线上形式，保持与患者及家属的及时沟通。
饮食护理
长期HD的老年患者免疫力较低，容易出现营养不良；严重营养不良也是老年患者死亡的重要原因，尤其是晚期肾功能衰竭的老年人，由于缺乏蛋白质摄入，尿毒症毒素，轻度炎症和营养缺乏而容易营养不良8。因此，应在充分了解老年患者的饮食习惯和营养状态后进行的个体化营养套餐；指导患者多食用高维生素、高蛋白、热量适中的食物，每日热量摄入量为40~45 kcal/kg，蛋白质摄入量为1.1~1.2g/kg，其中要有50%是优质蛋白质，包括鱼、鸡肉、精肉、蛋清、牛奶等6，还要采取低盐、低脂以及低糖饮食。此外，不应摄入过多水分，以免患者出现心血管以及水中毒等并发症，若患者的尿液较少，则应控制透析期间患者的钠、磷、钙等微量元素的摄入3。
动静脉内瘘的护理
老年患者学习新知识的能力相对较弱，在老年患者接受透析治疗期间，护理人员应该详细讲解有关肾功能衰竭以及其相关的并发症治疗、预防等知识，使得患者对自身的疾病有充分了解，增强信心。同时告知患者有关透析和血管通路的作用及必要性，告知患者可能出现的不良反应，注重血管通路的保护，有规律地进行健身和锻炼3。
瘘管感染/堵塞护理：
①瘘管感染护理：由于瘘管需要留置较长时间，会提高导管相关性感染率，所以要对穿刺部位的皮肤彻底消毒，如果渗液或皮肤红肿等情况，适当挤压皮肤端导管；若确定为静脉炎或导管渗液，在医师指导下，使用金黄散、碘伏或庆大霉素溶液外敷，若一个透析疗程内仍未好转，需要重新建立透析通路6。
②瘘管堵塞护理：静脉通路开放时，要充分消毒管口，开放留置导管的顺序应是先静脉、再动脉，冲管顺序是先抽、后冲，避免导管中的血栓进入血液循环；同时，每次透析后都要用生理盐水冲洗导管，彻底清除管头残留的血液，预防其流入导管造成堵塞，最后使用2mL肝素封管6。
并发症护理
（1）低血压：
低血压是血透最常见的并发症之一。老年患者由于心脏储备能力差，更易发生血压波动，出现透析低血压5。目前合理控制超滤速度、透析期间患者体重增长、低温透析以及联合应用调钠联合超滤程序透析，均是降低低血压发生的重要措施9。老年患者应每30分钟监测血压及心率1次，以及时发现和处理透析低血压5。发生低血压时需立即调低血流量，停止超滤，将患者置平卧、头低位，吸氧，快速从静脉壶注入生理盐水100ml或50%葡萄糖40-60ml，严重者停止透析10。
（2）钙磷代谢紊乱：
老年维持性HD患者多数存在钙磷代谢紊乱的现象，存在矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）、继发性甲状旁腺功能亢进、血管钙化等，与死亡率增加显著相关11。
在透析、饮食、药物的综合管理方案中，必不可少的一环是药物治疗。多项临床试验证实，在血液透析患者中，拟钙剂西那卡塞可使透析患者的血清PTH、钙和磷水平下降，减少患者甲状旁腺切除术，抑制血管钙化和减轻钙化防御，最终对钙磷代谢紊乱引起的骨病、心力衰竭、心血管死亡等并发症起到抑制或延缓的作用12。
（3）其他并发症
老年患者由于高血压、动脉粥样硬化以及年龄因素，较年轻患者更易合并心肌损害，故严重的心率失常更为常见5。因此，在治疗过程中，应密切观察老年患者生命体征的细微变化，注意心率的变化。有出现心率、血压异常情况时，要及时与医生沟通，并采取急救措施，保证患者治疗安全。必要时，可立即终止HD治疗。
此外，对于老年透析患者，可能在透析期间经历头痛，恶心，呕吐，昏迷等透析失衡综合征症状。应立即采取行动，如减慢血流量,静脉推注50%葡萄糖40ml或调高透析液钠浓度。透析结束前1h将钠浓度调至正常范围,以免血容量扩张,引起高血压、心力衰竭及口渴10。
总结
尊老、敬老、爱老是中华民族源远流长的传统美德。老年透析患者因身体较弱、免疫力低下、并发症多发、缺乏陪伴等原因，往往经受着难以承受的身心负担。
针对老年HD患者的生理，心理特点及不同的家庭社会因素，提供适合患者的护理环境，给予综合的护理措施，有助于提高老年患者对HD及其并发症正确的认识，减少治疗过程中不良情绪的发生，宣教老年患者对自身的简单护理，提高治疗的效果和依从性，进一步提高老年患者的健康指数和生活质量。
# 专家点评 #
各位读者，大家好，我是广东省人民医院肾内科血液净化中心护士长符霞，疫情之下迎来端午节之际，本专栏提出了老年血透患者的护理重点是非常有意义的。在这个特殊的时期，大部分透析中心都开展了无陪护透析管理，对此老年患者的关注的重点就会显得更为重要。
端午节，尤其需要关注血透患者的饮食管理，既要严防高血钾的发生，更要避免长期血磷水平过高状态。大部分患者一时半会儿可能体会不到高磷血症带来的并发症，但是我们需要去密切关注，才能确保血磷水平的稳定状态。
此外，还有很重要的就是家人的陪伴，疫情防控状态下我们尽可能的不要外出，这其实也让我们的家人有更多的时间在一起相互陪伴，呼吁广大血透患者的家属们借此机会给家人更多的陪伴和鼓励。
再者，对于老年血透患者而言，血透患者的自我管理指导是非常的重要的，需要我们血透专业护理人员，能够给予病人和家属更多耐心的指导。当端午节遇上疫情紧急严控状况时，我们需要关注的已经不仅仅是单纯血透的相关知识，还有怎样确保自身在疫情之下能够安然地去度过每周三次的规律透析治疗。因此，借助本次话题，再次呼吁家属和陪护人员能够赋予老年血透患者更多的陪伴与关爱。感谢大家的专注！
专家简介
符霞护士长
广东省人民医院肾内科血液净化中心护士长、医学博士、主任护师、硕士导师
·中华护理学会血液净化专业委员会 副主任委员
·广东省护理学会血液透析护理专业委员会 主任委员
·广东省血液净化质控中心 专家组成员、秘书
·广东省医院协会血液净化管理专业委员会 护理学组组长
·广东省医学会血液净化学分会 护理学组组长
·中国重症血液净化协作组 常务委员、护理学组副组长
·华南理工大学医学院兼职临床教师
·广东省百佳护理科技工作者（2019年）
·首届广东省护理管理者资格认证 健康管理师
·现代临床护理杂志编委
·中国中西医结合杂志、护理学报等杂志审稿人
·主持及参与省级以上科研项目10余项
·发表学术论文50余篇，其中8篇发表在SCI收录期刊
·发明或实用新型专利5项
·主要著作：
1.血液透析专科护理标准操作流程（主编）
2.血液透析护理实践指导手册（主编）
3.老年人家庭安全照顾（副主编）2018年8-12月
·美国Saint Barnabas Medical Center访问学者
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