小柴胡汤方证解

小柴胡汤方证解

太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满肋痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。这是第37条。
小柴胡汤方
柴胡 半斤  黄芩 三两  人参 三两  半夏 半升(洗)  甘草(炙) 生姜各三两(切)  大枣 十二枚(擘)

这一条讲小柴胡汤。这个方子很重要,可以说是治病的时候用途最广泛的一个方子。为什么呢?因为它是治半表半里的阳性病,也就是少阳病的主方。半表半里涵盖的是除表与里之外的广大区域,三焦系统和大部分脏腑都在这个区域,各种疑难杂症也大多在这个区域。
为什么疑难杂症多在半表半里?因为表病相对来讲没那么复杂,万病若能出表都是好事。
为什么疑难杂症多在半表半里?因为表病相对来讲没那么复杂,万病若能出表都是好事。偶尔长湿疹长皮肤病是好的,说明病出表了,毒素出来了,里面就无事了。

为什么病会从表进入半表半里呢?根源在脾胃。《伤寒论》是以脾胃为中轴来看待人体的。脾胃好比车轮的轴心,其它的地方好比车辐,车辐是围绕车轴运转的。当脾胃弱了之后,津液能量化生不够了,无力将病邪排出于体表,病邪就会入内。如果在半表半里这个区间僵持住了,就产生了半表半里证。

为什么说“脉浮细而嗜卧”是“外已解也”?我们前面说过,脉浮紧是表不解,汗不得出。如今是脉浮而细,说明体表通畅了,邪气已经开始解了,所以脉不紧绷着了。为什么脉细呢,说明气血也消耗了。
这时人就会产生“嗜卧”的反应,就是老想睡觉,这是人体为了生长气血产生的一种自我调节反应。这种反应往往是在邪气解除之后才会有。当人体还有邪气的时候,哪怕疲乏也常常是烦躁的,想睡也睡不着,因为肌体需要亢奋起来去攻邪。
我在临证上经常碰到这种情况,病人刚吃药的头几天会头晕,或嗜睡,有时还会有腹泻的反应,
病人往往以为这是不好的反应,其实不是这样。如果没有给病人下泻药,甚至下的是一些所谓的健脾止泻药,病人反而有腹泻的话,这是大好的反应,这是人体自己在排邪气排淤积。
《黄帝内经》里有一句话:“药不暝眩,厥疾弗疗。”暝眩就是眩晕反应,这句话的意思是说,吃了药如果没有头晕反应的话,严重些的病是治不好的。我有病人刚吃一二剂药的时候头晕得要扶墙,但病很快就好了。嗜睡、腹泻事实上也是暝眩的类似反应,原理是一样的,是人体生长能量和排病邪的反应。
如果“脉但浮者”,就是脉只是浮,没有嗜睡反应,那病邪还没有完全去,还有表证。条文里说的是与麻黄汤,古代用竹简刻字很费力,难免惜字如金,不能但凭一个脉浮就给麻黄汤。还是要全面辨证,有充分的麻黄汤证才给麻黄汤。
 “设胸满肋痛者,与小柴胡汤。”这个胸满肋痛是柴胡汤的四个主证之一。另三个主证是“往来寒热”,“心烦喜呕”,“嘿嘿不欲饮食”。

邪结于肋下和胸中这两个区域形成“胸满肋痛”。为什么在这两个区域呢?因为胸中是气化能量出表的中间区域;肋下是回收能量下行的中间区域。胸中结滞则有胸满。肋下这个位置是躯壳内的三焦系统离体表最近的地方,只隔着薄薄的一层肌肉,里面结滞住了,便会投射到肋下的体表神经产生感知。
邪陷于半表半里,正邪在表里之间交争。当正气稍胜时,驱逐病邪往表走,人体便感觉发热;反之,正气虚而病入里,人体便感觉发冷。这就是“往来寒热”的原理。
 “心烦”是因为上焦有热。当因脾胃虚而痞塞不通的时候,人体上部的能量不能下行,于是郁积而生热,便为心烦;人体下部得不到回收能量的补给,便会变冷,于是形成了上热下寒、上阳下阴的局面,也就是《易经》里的痞卦,上阳下阴,阳更上,阴更下,于是阴阳就离绝了。此为少阳证里面蕴含的易理。
当因脾胃虚而痞塞不通的时候,人体上部的能量不能下行,于是郁积而生热,便为心烦;
“喜呕”,胃弱了,不能接纳食物。
“嘿嘿不欲饮食”也是此理。“嘿嘿”二字的含义历来有很多解释,有说头晕的;也有说是胃里不舒服的呻吟声。这都对,都是少阳证常见的反应。
此为柴胡四证。在临证上只要四证具其一,便可作为少阳证来治,都会有比较理想的治疗效果,不必悉具。
现在来说小柴胡汤的方义。
这个方子只有七味药,建中的参姜草枣占了四味,可见少阳病的根源是脾胃虚。柴胡是疏通剂,疏通半表半里之结滞。半夏是降逆的,降的是水。黄芩是苦寒的,降的是火。
先建中,再以柴胡疏通表里,夏芩降之,生姜升之,循环便得以恢复。为什么没有干姜附子这些能温下寒的药呢?因为少阳证是以上热为主的,下寒并不明显,只需循环恢复了,能量归于下焦,下焦自然就热起来了。半表半里的阴病厥阴病会用到干姜附子。
小柴胡汤运用是非常广泛的。在古今的医案中,小柴胡汤几乎可以用于治疗一切急慢性疾病。涵盖诸如妇科儿科、肿瘤瘰疬、消化肝胆、无名炎症、血压血糖、哮喘皮肤等所有类别的疾病。
柴胡汤之所以运用广泛,首先是因为半表半里所主的区域太大;其次,当三阳并病的时候,是治从少阳的。意思是,当同时具有太阳证、阳明证和少阳证的时候,只要治少阳就都可以治愈,这又大大的增加了柴胡类方剂的使用频率。

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