乙状窦后的那些肌肉
个人觉得，对于神经外科医师来说，乙状窦后入路（retrosigmoid approach，RS）之于幕下病变，就如同翼点入路（pterional approach）之于幕上病变，可谓一生必须掌握的两大基本入路之一。与所有其他入路一样，我们需掌握RS从体位摆放到镜下分离的每一个细节和步骤。前些日子读到了川哥（Q的神外随笔）的《远外侧的那些肌肉》一文，对后颈部肌肉有了美妙的认识。RS作为远外侧入路（far lateral approach）的“初级阶段”，一般在实际开颅中，由于“简单”，并不需要逐层分离肌肉。然而，作为一名“有强迫症”的神外小医生，每次在开颅时都在惦记着这里的“小细节们”。趁着几次手术时间较为充裕，就对这里的肌肉进行了分层解剖，进入总结归纳于此，愿其促成川哥的姊妹篇——《乙状窦后的那些肌肉》。
01
颈部肌肉的系统解剖
这部分的详细阐述可参见各类解剖教科书，这里贴出Thieme出版的解剖图谱一探大概。
颈部肌肉概览
1.1、颈浅肌群
颈阔肌、胸锁乳突肌、斜方肌
1.2、项肌群
头半棘肌、颈半棘肌、头夹肌、颈夹肌、头最长肌、颈最长肌、颈髂肋肌
枕下肌群（头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌、头后小直肌）
1.3、舌骨上肌群
二腹肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌
1.4、舌骨下肌群
胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
1.5、椎前肌群
头长肌、颈长肌、头前直肌、头外侧直肌
1.6、外侧颈深肌群
前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌
02
后颈部肌肉（项肌群）的局部解剖
这部分内容可参见《远外侧的那些肌肉》（公众号：Q的神外随笔），这里搜刮Rhoton大师的经典美图。
第一层：斜方肌、胸锁乳突肌
第二层：头夹肌、头半棘肌、头最长肌
第三层：头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌、头后小直肌
03
后颈部肌肉在枕下乙状窦后入路中的应用解剖
术中照片结合Fukushima大师的解剖图谱，step by step展示术中的肌肉层次。方法和理解出自个人，不对之处恳请大家指正。另注：图片来源于本人术中操作。
3.1、皮肤切口为斜行纵切口，位于耳后发髻内，根据乳突根部，按需暴露CPA上中下神经血管复合体中的某一个来确定骨窗位置，再以骨窗为中心作此切口。右图术中照片已旋转至左侧解剖图的相同方位，以此方便对照。
3.2、切开皮下脂肪，术野上部分离上项线以上筋膜和肌肉，术野下部分离头夹肌浅部筋膜，暴露头夹肌（SpC），基本平行于其纤维纵向切开。在这个切口中，有时可见胸锁乳突肌后上部，连同头夹肌前部一起牵开至前方。
3.3、牵开头夹肌即可暴露所谓的茎突隔膜（styloid diaphragm，SD），该层筋膜内必定走行有枕动脉，而在枕动脉上方深面常有乳突导静脉孔，内有汇入前方乙状窦的导静脉。因此切开此层筋膜时不可一下子切得过深，并要注意上述血管的解剖方位，预先做好止血准备。枕动脉可电凝或结扎后切断，乳突导静脉孔可用骨腊封闭或电凝。在茎突隔膜后方稍深面，可见纵向走行的头半棘肌（SsC）的前下份，由于我们的切口是斜行，故切口与此肌肉之间呈一角度，通常仍按原切口方向切开此部分头半棘肌。
3.4、充分切开茎突隔膜和头半棘肌，即可显露最深面的头上斜肌（OCSM）。需时刻铭记该肌肉为枕下三角的一条边，而该三角内则是椎动脉。小心地沿骨膜下剥离该肌肉向前后两侧，遇静脉性出血则提示可能已进入椎动脉周围静脉丛系统（Al-mefty所谓的“第二海绵窦”），此时需谨慎或停止操作，骨腊或明胶海绵压迫即可止血。该步分离为乙状窦后入路的最下界，常用于暴露下神经血管复合体，用于面肌痉挛和舌咽神经痛，对于三叉神经痛则无需到如此下方的区域。
3.5、肌肉充分分离后，即开始作骨窗了，我们习惯行骨窗的磨除加咬除术，个人习惯钻孔于骨窗的后下极，理由是此处骨质最为菲薄且离静脉窦最远，随后向前咬除骨质。骨窗前缘至乙状窦后缘，骨窗的上下缘以及硬膜切开方式则根据不同需要决定，今天就不讨论了。本例为面肌痉挛行MVD，硬膜的骨膜层有磨损而需绕过此薄弱处作切口，方便缝合。随后用人工硬膜和生物胶填补硬膜外间隙，人工钛网修补骨窗缺损，并逐层、叠瓦状严密缝合肌肉、皮下和皮肤。
3.6、分离肌肉时，多数情况可在切口下三分之一、头夹肌筋膜水平“遭遇”到枕小神经（lesser occipital nerve），其为颈丛的浅支。有文献称将其切断或损失可导致枕部感觉障碍，个人体会是，将此神经切断并不一定引起相应症状，而为了勉强保留而分离牵拉者，或许有时是术后枕部麻木或疼痛的来源，具体仍需进一步研究。
诚然，乙状窦后入路通常情况下是不需要这样逐层分离肌肉的，但个人认为，作为一名神外小医生，最好具备这样的“强迫症”，每一步操作都应该知道个所以然。而在这个入路中，如果能熟练掌握枕动脉、椎动脉的解剖和分离技术，也是将来进一步学习更加高深的手术技术的基础。
参考资料
1.《THIEME Atlas of Anatomy》.3ed.2016
2.《Temporal Bone》.2007
3.《Photo Atlas of Skull Base Dissection》.2009
4.Fujimaki T, Son JH, Takanashi S, et al. Preservation of the lesser occipital nerve during microvascular decompression for hemifacial spasm. Technical note. J Neurosurg, 2007, 107(6):1235-7.