『伤寒验案』伤寒名医验案：大柴胡汤

大柴胡汤【方药】柴胡半斤（15克）黄芩三两（9克）芍药三两（9克）半夏半升（洗）（9克）生姜五两（切）（15克）枳实四枚（炙）（9克）大枣十二枚（擘）（4枚）大黄二两（6克）【煎服】上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升（现代用法：水煎二次温服）。【原文】太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁徼烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）伤寒十余日，热结在里，复往未寒热者，与大柴胡汤。（136）伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。【解说】本证为少阳、阳明合病，以往来寒热，胸胁或心下满痛，便秘，苔黄为辨证要点。在治法上，病在少阳，本应禁用下法，但在兼有阳明腑实的情况下，就必须表里兼顾。本方为小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，是以和解为主而兼泻下并用的方剂。其配伍，既不悖少阳禁下的原则，又可表里同治，使少阳、阳明之邪得以双解，可谓一举两得。本方临床运用十分广泛，不仅可以治疗多种急性胆道疾患，而且凡属于胆胃热实，气机受阻，疏泄不利'病位偏于两侧的急性疼痛，均可加减运用。【运用】一、阳明少阳合病许叔微医案：羽流蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤与之，不除。予诊之曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡汤安能除也?仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。二服而病除。（《伤寒九十论·证十三》）按语：往来寒热，柴胡证俱有，惟热结在里．乃大柴胡证之独兼也。何以知有热结在里，以脉洪大而实故知也。脉洪而实，必有宿食，不用大黄，则病不能除，此用小柴胡不应而大柴胡不爽之故也。二、阳明急下证许叔微医案：乡里豪子，得伤寒。身热，目疼，鼻干不眠，大便不通，尺寸俱大，已数日矣。自昨夕汗大出。予日：速以大柴胡下之。众医骇然：阳明自汗，津液已竭，当用蜜兑，何故用大柴胡药?予曰．此仲景不传妙处，诸公安知之?予力争，竞用大柴胡，两服而愈。（《伤寒九十论·证十四》）按语：所谓仲景不传妙处，在于《伤寒论)253条：“阳明病，发热汗多者，急下之’’之云。本案虽有汗出，但未至津液枯燥，急速下之，非但不损津，且可急下存阴。蜜兑之法，虽可通便，然其力缓也'反致燥结久存而耗津，得不偿失矣。果投大柴胡而中，理同其言。三、胁痛（慢性胆囊炎）岳美中医案：李某某，女，患胆囊炎。右季肋部有自发痛与压痛感，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部膨满，鼓肠嗳气，脉象弦大。投以大柴胡汤加味：柴胡12克，白芍9克，枳实6克，大黄6克，黄芩9克，半夏9克，生姜15克，大枣4枚（擘），金钱草24克，滑石12克，鸡内金12克。连服7剂，食欲见佳，鼓肠嗳气均大减。再进原方4剂，胁痛亦轻，惟微热未退。改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。（《岳美中医案集》1978：52）按语：胁痛一证，其痛位主要在肝胆。本案胁痛而见恶心纳呆，腹满嗳气，由肝胆累及脾胃，乃少阳阳明并病之候，切合大柴胡证之证机。据报导，本方治疗胆囊炎属肝胆湿热，气血不利者，效果较佳。四、胃脘痛（胃溃疡）刘渡舟医案：贾某某，男，60岁。患胃溃疡已多年不愈，近因气恼，又复发作。胃脘痛剧，呕吐酸苦，夹有咖啡色物，不能进食，大便已五天未解。西医诊为胃溃疡有穿孔可能，劝动手朮治疗，其子不肯。脉弦滑有力，舌苔黄腻。辨证：肝火郁于胃，灼伤阴络，则吐血如咖啡色物，火自肝灼胃，则呕吐酸苦；火结气郁，则腑气不通而大便不下。疏方：柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，大黄6克，白芍9克，枳实6克，生姜12克，大枣4枚。服1剂，大便畅行三次，排出黑色物与粘液甚多，而胃脘之痛，为之大减，其呕吐停止，但觉体力疲倦。后以调养胃气之剂收功。（陕西中医1980；(3)：39）按语：本案病起于气恼，胃脘当心而痛，责之于肝木乘土也。夫肝为刚脏，性喜条达而主疏泄。若忧思恼怒，则气郁而伤肝，肝木失于疏泄，横逆犯胃，致气机阻滞，而发胃脘痛。正如《沈氏尊生书)所说：“胃病，邪干胃脘病也，……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。’’其辨证眼目是：胃痛吐酸，脉弦滑有力。故用大柴胡汤疏肝和胃而愈。五、腹痛（慢性胆囊炎）彭元成医案：易某，男，56岁。久患右上腹痛，西医多次检查确诊为“慢性胆囊炎’’，用药只能控制症状。半月前因食肥脂，发作剧烈，用解痉、止痛、利胆等西药缓解，三日后复发如故。延余诊．辗转不安，肢冷心烦，口吐黄色苦汁，时寒时热，大便三至四日一动，小便色黄如柏汁。舌红，苔黄，脉弦紧。证属腑实闭阻横逆，治当利胆降气，通腑决闭。药用：柴胡5克，黄芩3克，白芍15克，半夏3克，生姜3克，大黄10克，枳实15克，大枣15克。药服2剂痛止，续诊3剂病愈。访四年只发作一次，服lI剂而愈。按语：肝胆气急，窜犯阳明胃肠，气机阻滞而疼痛，木横二故用大柴胡汤疏木达土。六、胸痹（冠心病）迟炳周医案：刘某某，男，49岁，1990年2月16日初诊。1年来时常胸前闷痛，2个月前曾在某医院检查诊为冠心病，潘生丁、冠心苏合丸等药收效甚微，遂邀余诊治。症见胸前闷及胁肋，伴心烦易怒，晨起恶心，口苦，心下痞满，得嗳则舒，苔黄腻，脉弦滑。心电图示下壁心肌供血不足，B超检查肝胆未见异常。证属肝郁化火，胃逆痰阻。治宜解郁泻火，和胃降逆，柴胡汤加减。处方：柴胡、郁金、杭芍药、延胡索、川楝子、炒枳实各12克，法半夏、黄芩、生姜各10克，大黄6克，甘草5克。水煎服，日1剂。3剂后，自觉胸痛着减，心烦口苦诸症亦明显减轻。以上事增损服至15剂，诸症悉除，心电图恢复正常，病告痊愈。按语：活血化瘀、宣痹通阳、芳香开窍为治胸痹之常法。然本案病情，胸痛连胁，心烦易怒，口苦，一派气郁化火之候；而暖气，乃胃逆浊阻之凿据。证涉肝胃，囿正常法恐难奏功，法宜并治，用大柴胡汤疏肝和胃，正与本证相切，故收捷效。七、心悸彭元成医案：刘某，女，56岁。因恼怒致发心悸四年余，服中西药，效甚微，心情稍有不遂即复发。近日心中郁郁不乐，心悸失眠，梦多易醒，烦躁不安，口苦恶心，咽干口燥，饮则试唇，手足心热，大便干结如羊矢，溺涩痛。面色无华，舌淡红，苔薄欠润，脉虚弦。证属阴阳失调，本虚标实，治当阴阳并调，补虚泻实。药用：柴胡3克，黄芩5克，白芍20克，半夏5克，生姜3克，大枣30克，枳实5克，大黄5克。服2剂大便通畅，再诊续服2剂悸安，三诊处天王补心丹丸料一服善后，访三年未发。（河南中医1985；(1)：15）按语：本案心悸因恼怒而发作，更因腑实而持续。盖恼怒伤肝，肝气不舒，母病及子，诱发心悸，并见情绪失常之证；又因腑热上攻，扰于心宫，而令心悸不已，烦躁不得卧寐，《内经》所谓“二阳之病发心脾’’、“胃不和则卧不安’’也。惟宜大柴胡汤疏利肝胆，通下腑实，待心君气机和利，不被邪扰，则自得安宁矣。八、不寐（顽固性神经衰弱）王淑华医案：孙某某，女，38岁。患神经衰弱10余年，常服镇静安神药，每晚能睡3～5小时，近1周因精神刺激，夜不能寐，于10月14日诊以“不寐’’收入院。证见不思饮食，形瘦神疲，周身无力，舌淡苔薄黄，脉沉弦，每晚服3片安定仍不能入睡，头晕，嗜睡，大便不畅。诊为“不寐’’证，系由虚热忧心所致。投以酸枣仁汤、黄连阿胶汤、养心汤、殊砂安神丸治疗近月均罔效。曾试用血府逐瘀汤效亦不佳。诊余思忖，症有胸闷、心烦、便秘乃由气机不畅升降失利所致。治当疏肝泻热。予大柴胡汤加减；柴胡10克，白芍15克，枳实10克，黄芩10克，大黄5克（后下），法夏10克，柏子仁15克，夜交藤30克。服3剂后，胸闷、心烦大减，每晚能睡2～3小时，守方续进5剂，大便每日畅行1次，余症缓解，停药观察3天，睡眠正常，痊愈出院。按语：患神经衰弱达10年之久，并屡服镇静安神之品不见好转，实属顽固性失眠证。初据久病多虚，而用补益之剂适得其反。及详察舌脉，乃知少阳气机不利，阳明通降失常使然。《素问·逆调论》有训：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》日：胃不和则卧不安，此之谓也。故用大柴胡和肝胆而通肠胃，药中病机，斯疾得愈。九、黄疸（急性肝炎）林松冈医案：陈某某，女，13岁，1988年1月30日诊。两日来面目肌肤皆黄，尿短赤，寒热往来，脘胁胀闷，纳呆，倦怠。脉弦数，舌红苔黄厚。肝于右肋下2．5cm触及，压痛。肝功能试验，黄疸指致20u，谷一丙转氨酶300u、麝浊18u、麝絮++，诊为急性肝炎，中医辨证拟为肝经湿热，邪涉少阳的黄疸。治以泄热利湿，和解少阳。大柴胡汤加减：柴胡、生大黄（后下）、枳实、黄芩、白芍、茵陈各10克，制半夏6克，生姜3片，大枣2枚。2剂大便通畅，寒热除，胀减；再进1剂，胀消纳增黄减；继服五藤合剂（茵陈、夜交藤，忍冬藤，白毛藤，葡萄藤）3剂。不再进药，豆油腻之食，两个月后复查肝功能已正常。（福建中医药1989；(3)：52）按语：湿热内生脾胃，熏蒸于肝胆，用大柴胡汤疏利肝胆气机，泄下脾胃湿热，临床常合茵陈蒿汤使用。十、吐血赵守真医案：黄相群，性急躁，年虽知命，犹有少年豪气。先年患吐血，经三十年未发。1946年因境遇不佳，心胸不舒，肝气郁滞，面鲜喜容。昨晨忽大吐，多紫黑瘀块，半日后尚不时零星而出，自煅发炭钱许，用童便冲服，血寻止。但觉胸膈胀满，中有腥气，午后发潮热，迁延半月未治，迄至恶化，始延族兄某诊之，多日未效，病转增，乃来诊治。按脉弦数，舌苔黄厚，胸胁痞满，频有呕意，口苦不欲食，大便数日一行。……处以大柴胡汤开郁清热，加花蕊石（煅研冲服）清瘀，降香调气。首服2剂无异状，3剂便血数次，间有瘀块，潮热始退，胸膈舒，口中腥气减。此宜解郁和肝，清理余热，改投丹栀逍遥散加茜草、丹参，再5剂诸证渐平。后用滋血开胃药调养康复。（《治验回忆录》）按语：少年性急而肝火旺盛，境遇不遂而气血凝滞，郁久而溃，故吐血而胸胁满闷。夫气为血帅，血依气行，故《证治汇补》云“治血必先调气，气顺则血行”。而气郁多责之于肝，又患者血虽不吐，但胸满气腥，午后潮热，系血分瘀热，故治以大柴胡汤清热调肝。以其调肝则气顺，清热而瘀行，瘀行则病已。十一、泄泻蓝云祥医案：霍某，女，38岁，1976年秋就诊。患慢性腹泄月余，经常每晨五至八时大便4～5次，便下稀溏，夹有不消化物和风沫。曾服抗菌素、中药四神丸及补脾固涩止泻剂，屡治无验。现腹泻同前，肢体倦怠乏力，口苦，舌质略红，苔薄黄，脉弦稍数。此乃肝木克脾，肠中湿热，治以通因通用。处方：柴胡9克，黄芩9克，半夏9克，生大黄9克（后下），炒枳实9克，白芍18克，炒卜子9克，神曲15克，鸡内金9克，葛根15克。6剂泻止。（河南中医1981；(6)127）按语：泄泻病因繁多，病情复杂，治法各异。蓝老中医每遇便次增多，或大便不爽，或有风沫，或有粘液，或臭秽异常，舌苔白腻或黄腻，属于湿热或食积滞留胃肠，常用大柴胡汤治疗，收效甚捷。若兼发热，大便如水，其气臭秽，乃协热下利，方合葛根芩连汤。十二、休息痢李佩洲医案：陈某某，女，42岁，1986年9月4日初诊。患者下痢时发时止已2年余，曾经多方医治未效，近3个月来发作更为频繁。大便每日达3～5次，便下脓血，伴腹痛下坠，脘腹满闷，恶心不思饮食，口苦干，舌红、苔白厚根黄腻，脉弦数。证属湿热蕴伏大肠，治拟清泄大肠湿热，方用大柴胡汤去生姜，加川连、木香。服后即便下较多白色粘液，待3剂尽，大便次数减少，已无脓血，腹痛口苦除，纳食增，苔薄白，原方再进3剂以资巩固。（浙江中医杂志1988~(II)"511）按语：世人每以休息痢为虚，多用补脾气法，佐以行气。其实，就临床所见，实者亦复不少。《赤水玄珠》云：休息痢者“因始得之时，不曾推下，就以调理之剂，因循而致也；又或用兜涩药太早，以致邪不尽去，绵延于肠胃之间而作者“。此时若用补益之剂，无异助邪养奸，凭其脉证，当用大柴胡汤加减通里攻下，使邪去正安，顽疾尽拔。十三、眩晕彭元成医案：张某，女，42岁。罹患头昏眼花年余。曾服六味地黄汤、归脾汤等百余剂，效果一般。自发病以来，大便三至四天一次，色暗质硬，小便微黄。患者时寒时热，手足欠温。目张则景物倒置，呕恶清涎，动则如坐舟车，卧则畏光面里。舌淡，苔白厚，脉弦。证属痰热积腑，清阳不升，治当升清降浊，内泄痰热。药用：柴胡5克，黄芩6克，白芍5克，半夏15克，生姜5克，大枣15克，枳实10克，大黄10克。服方1剂，眩晕减轻，呕恶已止，大便下结粪半盂。再诊一剂病除。三诊处定振丸一料缓缓调治，访三年未发。（河南中医1985~(i)14）按语：寒热交作，大便秘结，少阳不和兼阳明腑实也。肝胆郁滞，气机不展，腑气不降，清阳不升，故头晕目眩。治用大柴胡和肝胆，通肠腑。肝胆气和，肠胃浊降，使清阳升展则头晕自止。十四、暑厥彭元成医案：戴某，女，28岁。中暑高热41"C，入院治疗四日，热未退，于第五日来诊。体温41．5"C，惊厥手颤间作，呕吐肢凉，头痛如劈，腹热可扪及结块，口渴饮冷，呼吸气粗，四日未食，大便六日未解，溲赤短少。面色红，舌质红，苔黑有芒刺，脉洪大。证属热盛暑厥，腑实闭结，治当息暑厥，通腑结。药用：柴胡10克，黄芩15克，赤芍10克，半夏5克，生姜3克，枳实12克，大黄12克。1剂腑通，再剂热退，厥颤皆止，3剂诸症悉除。四诊处竹叶石膏汤加味3剂，清余热而病愈。（河南中医1985,(I)"15）按语：《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥，目盲不可以视，耳闭不可以听。”本案中暑而又有麝实闭结，故单以清暑，则力不及也，必以通腑泻热之法，假肠胃以彻热邪。又须和利肝胆气机，使阴阳顺接以令厥复，大柴胡汤正与此合，果三投而收功。十五、喘证（支气管哮喘）林松岗医案：林某某，男，48岁，1987年12月25日诊。患喘证（支气管哮喘）十多年，今又发作，喘甚而伴恶寒发热，胸闷，痰多稠黄，大便秘结，脉弦滑，舌红苔厚黄。每用青、链霉素，地塞米松，氮茶碱，效果慢且易复发。拟邪在少阳，枢机不利兼腑气不通，热浊上逆与痰搏结于肺，施以和解通腑降浊之法，给大柴胡汤加减：柴胡、枳实、生大黄（后下）、黄芩、白芍、芒硝（冲）各10克，半夏8克，生姜3片，大枣2枚。2剂，大便畅通，诸症大减，惟微喘，痰少许。发作时再用此方仍效。（福建中医药1989）按语：邪在少阳，枢机不利兼腑气不通，浊热上逆与痰搏结于肺，而致咳喘。其辨证要点是：咳喘而伴见大便秘结、胸闷、脉弦。故施以大柴胡汤以和解通腑降浊。十六、低热（功能性低热）王淑华医案：何某某，男，32岁。持续性低热4月余，经屡服解热抗炎之中西药均未效。为此曾到省、市医院检查，确诊为功能性低热。于1989年8月8日来我院就诊，要求中医治疗。以“发热”收入病房。证见形瘦神疲，少气懒言，心烦喜呕，四肢不温，溺赤便秘，自汗时作，舌微红，脉沉迟。检查：体温37．9℃，其它常规检查及胸透均无异常。诊为“内伤发热“，拟东垣甘温除热之法予治，3剂，药后诸症有增无减，体温波动在37．9～38．1℃之间，细审其证乃外邪未解，邪正交争于表里之间，入里化热成实，为少阳阳明合病所致。改投表里兼顾之大柴胡汤：柴胡10克，黄芩15克，白芍10克，法夏10克，枳实10克，川军10克（后下），姜、枣各3克为引。2剂后，溲便自调，热减（体温37．6℃），改川军5克（后下），再3剂，体温正常，尔后予补气和营之剂调治1周，诸证悉除，痊愈出院。按语：少阳为邪气转入之枢纽，如治疗得当可引邪从太阳而解，若失治则入里传入阳明化热成实。单解表则实热不去，纯清里而外邪不解，故以大柴胡汤和解少阳，内泻腑实收功。十七、痛经林松岗医案：郑某某，17岁，学生，1985年3月7日诊。每逢经期即腹痛，经量多，色暗红，挟带块状，伴口苦，胸胁胀痛，脉弦，舌红苔黄。曾用凉血之品，不效。拟热郁少阳，治以和解少阳兼通腑泄热。给大柴胡汤加减：柴胡、大黄、枳实、黄芩各10克，制半夏6克，白芍12克，大枣2个三剂服药期间大便畅而不泻，腹不痛，口苦减，胸胁舒。选用大黄不仅通腑泄热且具有去郁去瘀之功。每月经期再三服，连用三个月经周期，自此不再痛经，其伴随症状也消失。（福建中医药1989~(3)：52）按语：痛经以寒为多，然本案痛经伴胸胁胀痛、口苦、舌红苔黄、脉弦，则为肝胆湿热，阻塞气机，胞脉不通所致。治用大柴胡汤和少阳，通阳明，令肝胆湿热假肠胃而下，气机一畅，则痛经自愈。十八、妊娠恶阻郝文轩医案：殷氏，25岁。1979年中秋，病妊娠呕吐月余不瘳。食减身瘦，头汗时出，手心发热，心下如烙，舌苔干黄'脉沉而数，重按乃得，所呕皆酸粘液，大便时硬时溏，色黑质粘气臭。余日：“此大实而有赢状也。虽身瘦双身，不可以虚证视之。“《灵枢》：“胆病者善太息，口苦，呕宿汁。”《素问》日：“诸呕吐酸'皆属于热。”治之者当降胃伏胆以制元阳。但得胃和火谧，则呕止酸收。于是施大柴胡汤原方投之。多煎频服，每日三次。三剂而呕止酸伏'饮食大进，但黄苔仍未退净。改用《金匮》麦门冬汤，服至四剂而愈。（江苏中医杂志）按语：冲为血海，隶属阳明。孕而冲脉气盛，挟阳明胃气上逆则呕。用药之道，以治胃降冲为要。大柴胡汤于疏达肝胆气机之中通降胃气，用于妊娠恶阻，每有卓效。或云大黄坠胎，但只要辨证精当，配伍妥善，用之不妨，《内经》所谓“有故无殒，亦无殒也。”十九、火丹（带状疱疹）彭元成医案：苏某，男，66岁。患带状疱疹并高热住院治疗二十余日。出院四日之后，颈、胸及腰部又现红色块疹，扪之碍手，焦痛火辣。患者时烦热，口干苦，腹觉热，大便干结如羊矢，小便色黄赤。舌质红，苔黄燥，脉弦略数。证属火毒炽盛，腑实热腾'治当泻腑实，解热毒。药用：柴胡3克，黄芩10克，赤芍9克，半夏3克，生姜3克，大枣15克，枳实10克，大黄10克。服药2剂，腑通热退，再诊处五味消毒饮加味，6剂收功。（河南中医1985；(1)"15）按语：肝胆实火，腑实热毒，结聚于内，攻冲于肌肤，而发疱疹。烦热、口苦、溲赤、便结、苔黄、脉弦，大柴胡证俱备，用之果效。二十、耳聋大仓氏医案：一女子17岁，疹后患耳聋，用药数十日不知，乞余诊治。按其胸胁满闷，小腹坚块，大便4～5日一次，经信不来者两三月矣。因与大柴胡汤及承气丸。约30日许，大便日2～3行，经利倍常，时或下黑血块数枚，至是耳复聪按语：耳聋当辨虚实，虚者多因肾精亏损，实者多责肝胆火盛。本案伴见胸胁满闷，大便秘结，乃属胆胃热实，气机受阻，疏泄不利所致，故用大柴胡汤获愈。二十一、惊悸吉益南涯医案：一男子恒怵惕怯悸，凡所触目虽书画器物悉如枭首，或如鬼怪，故不欲见物；然有客访之，则一见如亲故，其人归去，则恋恋悲哀，瞻望不止。如是数月，百事咸废，于是求治于先生。先生诊之，胸腹有动，心下硬满，大便不通，剧则胸间如怒涛，其势延及胸肋，筑筑现于皮外，乃与大柴胡汤加茯苓、牡蛎。服数剂后，秽物屡下，病减十之七八。既而头眩频起，更与苓桂朮甘汤，不日而旧屙如洗。（皇汉医学）按语：心下硬满，延及胁肋，大便秘结，大柴胡证也。良由胆胃之热，上扰神明，神失潜藏，故怵惕惊悸，起卧不安。服用本方则使胆胃热除，魂藏神安而愈。【补述】大柴胡汤在《伤寒论》中原方无大黄，但方后云：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。”考《注解伤寒论》、《金匮玉函经)、《本事方》所载本方均有大黄，故以有大黄为是。经方一百首  031、大柴胡汤[组成用法]柴胡10～15g、黄芩6～10g、芍药6～20g、半夏6～10g、生姜3～6g、枳实6～10g、大枣6～10枚、大黄5～10g。水煎，分三次服。[方证]1．发热或寒热往来。2．胸胁苦满，上腹部拘急疼痛，局部肌紧张。3．便秘，尿黄，或下痢，或呕吐，或黄疸，或头痛。4．舌苔黄白且干燥，脉滑数。[现代应用]1． 以“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”为特征的疾病。 如急慢性胰腺炎、急慢性胆囊炎、胆道蛔虫症、胆石症、急性胃炎、胃十二指肠穿孔、胃溃疡等疾病都可表现为肋弓下上腹部的胀满、疼痛、拒按，与经文相符合。2．许多代谢性疾病如肥胖症、糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝以及由此引起的阳痿、中风等，其人体质肥壮，颈部粗短，肋角呈钝角，腹部按之有力，均有较多的应用机会。3．传染性疾病如病毒性肝炎、肠伤寒，流感、猩红热、疟疾等也有应用的场合。[经验参考]大柴胡汤在发热性疾病中的应用很多，不过在初诊时往往想不到本方证而走了弯路。如《伤寒九十论·证十四》载许叔微以本方治身热、目疼、鼻干不眠、大便不通、尺寸俱大，已数日，两服而愈。另载治蒋某，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤不效，诊之脉洪大而实，认为热结在里，与大柴胡汤，二服而病除。又如王淑华治何某，男，32岁。持续性低热4月余，屡服解热抗炎之中西药均未效。确诊为功能性低热。证见形瘦神疲，少气懒言，心烦喜呕，四肢不温，溺赤便秘，自汗时作，舌微红，脉沉迟。检查：体温37．9℃，其他常规检查及胸透均无异常。诊为“内伤发热”，拟东垣甘温除热之法予治，3剂，药后诸证有增无减，体温波动在37．9～38．1℃之间，细审其证乃外邪未解，邪正交争于表里之间，人里化热成实，为少阳阳明合病所致。改投表里兼顾之大柴胡汤：柴胡10g、黄芩15 g、白芍10g、法夏10g、川军10g（后下）、姜、枣各3g为引。2剂后，溲便自调，热减（体温37．6℃），改川军5g（后下），再3剂，体温正常，后予补气和营之剂调治1周，诸证悉除，痊愈出院。本方对于哮喘病也大有用武之地。如胡希恕治康某，男性，36岁，三年前因食青辣椒而发哮喘，久治不效。冬夏皆作，始终离不开氨茶碱。半年来多服补肺益肾之剂，证反有增无减。近日哮喘发作，昼轻夜重，倚息不得卧，伴胸闷腹满，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脉沉缓。属少阳阳明合病，间夹瘀血而现大柴胡汤和桂枝茯苓丸方证，故与之：柴胡12g，黄芩15g，生姜10g，枳实10g，炙甘草6g、白芍10g、大枣4枚、大黄6g、桂枝10g、茯苓10g、桃仁10g。上药服2剂，诸症减轻。三剂后大便通畅，哮喘未作，停用氨茶碱等。但因仍有口干，原方再进三剂遂愈。经两年半随访未复发（《经方传真》）。大塚敬节治64岁妇女，数年前因支气管喘息而痛苦。体格健壮，血色佳，脉沉实，从心下部至季肋下有抵抗压痛，即有胸胁苦满，咽干渴，喘息多在夜间发作，大便日—行，与大柴胡汤（大黄1日1g），大便通畅，身体轻快、身疼痛已除，喘息发作减轻，服药4个月后未发而终止服药（《汉方治疗年》）。这些经验提示我们，治疗哮喘发作应该跳出“麻黄为喘家专药”的习惯性思维。为了对大柴胡汤的应用有深刻的理解，很有必要从体质和腹证上对相关方证作些鉴别。一是和小柴胡汤证比较。—般来说，适合大柴胡汤的患者其体质较壮实，但亦有较虚弱者，这种虚弱，部分是原本身体虚弱，而更多的址原本壮实之体因病迁延不愈而致虚，其体虽虚，而邪仍实，所谓大实有羸状，但两胁下或腹部必有压痛拒按等症。肥胖者抵抗感在深部，而瘦者则腹直肌多呈棒状，触之紧张坚硬。而适合小柴胡汤的病人具体质相对要弱，腹诊则无明显的压痛拒按。小柴胡汤证胸胁苦满的他觉症状较轻，大柴胡汤证胸胁苦满的他觉症状则明显。柴胡类方中唯大柴胡汤腹证最剧烈，病势也较急：二是和大承气汤证相比较。本方证病位在上腹部，大承气汤证则是以脐为中心的腹部膨满充实，紧张而坚，按之切痛等。相比之下大柴胡汤证病位较高而大承气汤证病位较低。腹证上的差别就是临床选方的重要依据。临床上凡出现大柴胡汤方证者，病情一般较重较急，故药量宜较大，取速战速胜之意，待病情稳定后即可改方调治，不宜久服此方。观日本汉医常用小剂量久服甚至达数月之久，对于急重证未必适宜。倘若治疗秃发、高脂血症等病悄较缓者则尚可。仲景大柴胡汤诸条文，未言及脉象，验之临床大多为弦脉或滑脉，亦偶有沉迟无力之脉，此必为邪甚血脉受阻不畅，此正张锡纯所谓邪能瘀脉。见这种脉象时，必有胸胁满痛等症为据，当舍脉从症而治。否则仅见虚弱之脉不可贸然使用此方。在用药方面也有值得探讨的地方。大柴胡汤与小柴胡汤相比无参草补益之品，故其证一般实而不虚，若遇因病致虚，出现虚实夹杂邪甚正虚的情况，可先用此方1～2剂，待邪有所退，出现正虚邪衰时，再加扶正药。在脘胁疼痛为主的而呈虚羸之象疾病中，可酌加甘草，使方内寓含芍药甘草汤葸。关于大黄，《伤寒论》中大柴胡汤无大黄，而《金匮要略》大柴胡汤有大黄，历代医家争论颇多，临床应用时不必拘泥，所治病证若有大黄证、大黄舌并见时即可用，反之则可以不用。当然如今大黄的应用已十分广泛，远远超出了泻热通便的范围，特别不能局限于便秘一证，当根据疾病的种类及证候特点来取舍。反之亦不可仅凭大便硬而用大黄，细观《伤寒论》第148条及《金匮要略》小小柴胡汤条文则义理自明。大柴胡汤的临床应用范围十分广泛，具体运用时可根据病情特点调整剂量，或适当加减。治疗以发热为主的疾病，可加重柴胡、黄芩用量。以疼痛为主的疾病可重用芍药，用量可达100g之多，凡舌苔厚及便秘为主的疾病可重用大黄。若证见口舌干燥多饮，可加生石膏。除了加减外，也有较多的合方机会。如合并有脐腹胀痛，合承气类方；合并瘀血时合用桂枝茯苓丸；下焦蓄血合桃核承气汤；血虚水停则合当归芍药散。[原文点睛]1．太阳病，经过十余日，反；三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下忌，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）2．伤寒十余日，热结在—里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）3．伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）4．按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤（《金匮要略·服满寒疝宿食病·第十二条》）。柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升、生姜五两（切）、枳实四枚；（炙）、大枣十二枚（掰）、大黄二两。上七味以水一斗；升，煮取六升，去滓，再煎，服一升，日三服。[注论精选]吴谦：柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实芍药者，解其外以和其内也，去参、草者，以里不虚也，少加大黄，所以泻热也；倍生姜者，因呕不止也（《医宗金鉴》）。汤本求真：大柴胡汤之胸胁苦满，比小柴胡汤尤甚，常由肋骨弓下左右相合而连及心下，所谓心下急是也，其余波左右分歧。沿腹直肌至下腹部，所谓腹直肌之结实拘挛也（《皇汉医学》）。成无己：是知大柴胡为下剂之缓也（《伤寒明理论》）。喻昌：柴胡，大黄之药，升降同剂，正见仲景处方之妙，柴胡升而散外邪，大黄降而泄内实，使病者热退气和而自愈（《尚沦后篇》）。柯韵伯：此方是治三焦无形之热邪，非治胃府有形之实邪也，条文中并不言及大便硬，而且有下利症，仲景不用大黄之意跷然。大小柴胡，是两解表里之剂，大柴胡主降气，小柴胡主调气（《伤寒附翼》）。经方使用手册  大柴胡汤古代治疗宿食病的专方，有止痛、除胀、通便、降逆、清热的功效，适用于以上腹部按之满痛为特征的疾病治疗和实热性体质的调理。【经典配方】柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，枳实四枚，芍药三两，大黄二两，生姜五两，大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。（《伤寒论》《金匮要略》）【常用剂量】柴胡20g，黄芩10g，制半夏15g，枳壳30g，白芍20g，制大黄10g，干姜5g，红枣20g。【煎服法】以水1200ml，煮沸后调文火再煎煮30～40分钟，取汤液300ml，分2～3次温服。【经典方证】呕不止，心下急，郁郁微烦者。（103）伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者。（136）伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者。（165）按之心下满痛者。（十）【体质要求】体格壮实，以中老年较多。上腹部充实饱满，胀痛，进食后更甚，按压轻则为抵抗感或不适感，重则上腹部有明显压痛、腹肌紧张；多伴有暖气、恶心或呕吐、反流、便秘、舌苔厚等。易患高血压、高脂血症、肥胖、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、支气管哮喘等。【适用疾病】病毒性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、胆道蛔虫、炎性胆囊息肉、胆石症、高脂血症、脂肪肝、胆汁反流性胃炎、食道裂孔疝、胃窦炎、消化道溃疡穿孔、肠梗阻、肠道易激综合征、肺癌、支气管炎、支气管哮喘、高血压、中风、心律不齐、心动过速、肥胖症、糖尿病胃轻瘫、甲状腺腺瘤、甲亢、甲减、干燥综合征、乳腺癌术后调理、乳腺小叶增生、乳腺囊肿、溢乳、痛经、闭经、多囊卵巢、肾结石急性发作、偏头痛、三叉神经痛、肋间神经痛等。【加减法】烦躁、心下痞者，合三黄泻心汤；脸红、小腹压痛、小腿皮肤干燥、舌暗等瘀血证候者，合桂枝茯苓丸；焦虑、腹满胀气者，合栀子厚朴汤；咽喉异物感者，合半夏厚朴汤；急躁易怒、口于口苦、心悸、失眠，或伴有急性感染者，合黄连解毒汤；哮喘痰稠难咯者，合排脓散；胸痛、痰黄、便秘者，合小陷胸汤。【注意事项】体质虚弱、消瘦、贫血者慎用。