骨科前沿丨张颖：习惯性髌骨脱位的诊治
作者：张颖 丁晶 占新华 刘礼金 黄志伟
单位：解放军昆明总医院全军骨科研究所北较场病区
习惯性髌骨脱位又称为随意性髌骨脱位，习惯性髌骨脱位多见于10岁以内的儿童，女性多于男性，多数无外伤史，大都具有股四头肌短缩。习惯性髌骨脱位是屈膝位的髌骨脱位，每次屈膝过程皆可引起髌骨脱位完全伸膝时复位。如果手法强行限制髌骨脱位，则膝关节屈曲会受限。患者符合屈膝脱位，伸膝复位的规律。发病年龄相对较晚，在髌骨脱位的疾病谱中，该病的发病率低，较为少见。发病率存在种族差异，山区发病率偏高，云南为全国高发地区。笔者近年来发现习惯性髌骨脱位可能有家族遗传史，遗传好发于家族中的女性。
习惯性髌骨脱位多为先天性膝发育缺陷引起的继发病理损害。
病理学机制包括：
①股四头肌挛缩（Contracture of quadriceps muscle）习惯性髌骨脱位表现为每次屈膝时髌骨均出现脱位，脱位时屈膝角度越小，表明伸膝装置挛缩程度越重。因此习惯性髌骨脱位表现为低位髌骨（patellar baja,inferior patella）,而复发性髌骨脱位常见为高位髌骨，这也是重要的鉴别点。 挛缩的原因目前尚不清楚，有学者认为是肌肉内注射可导致股四头肌纤维化，常累及股中间肌、股直肌和股外侧肌。
②外侧纤维化挛缩（Fibrosis）为髌骨外侧组织挛缩，可累及髂胫束、外侧支持带和股外侧肌肌腱。
③合并其他骨性发育不良或畸形，在习惯性髌骨脱位的患者中，常合并膝外翻（Valgus）、股骨滑车发育不良(Trochlear dysplasia)、低位髌骨、胫骨结节外偏(Tibial tubercle laterlization)、股骨和胫骨扭转畸形(Femoral and tibial torsional deformity)等。
习惯性髌骨脱位发病机制主要为股四头肌的短缩。外伤是诱因，外伤处理不当。膝关节无明显的外伤，膝关节下蹲或股四头肌强烈收缩，即可引起脱位。伸膝位髌骨位置可正常，屈膝时慢慢外移甚至脱出，蹲位脱出最明显。若施力抗阻髌骨外移，则屈膝受限。习惯性髌骨脱位指髌骨在活动过程中脱出股骨滑车凹，往往发生在青少年中。尽管髌骨习惯性脱位在运动损伤中并不十分常见，但由于髌骨脱位后可以自行复位，因此在临床诊断中极易误诊或漏诊。髌骨脱位往往发生在跑步（特别是弯道、转体时）、半蹲侧方移位（打篮球防守移步）或膝关节侧方撞击等直接创伤。部分髌骨脱位的病人可以有自身的解剖异常，如全身性的关节囊松弛、低位髌骨、膝关节外翻（X形腿）等表现。
主要病因包括：
1.髌骨解剖形态异常；2.股骨外髁发育不良；3.Q角异常；4.韧带松弛；5.膝外翻；6.胫股关节旋转变位；7.股外侧肌、髂胫束和髌骨外侧支持带挛缩与止点改变而致使髌骨内外侧受力不平衡；8.股内侧肌松弛和肌力减弱；9.低位髌骨等。
临床症状：
习惯性髌骨脱位的病人常常以外观异常和伸膝受限来就诊，尤其是开链伸膝受限，患者通常没有膝关节疼痛，往往没有膝关节不适感。患者有反复摔倒病史，髌股关节弹响、上下楼困难、髌骨错动，下蹲起立困难，甚至需要双手撑地才能下蹲起立。病人膝关节有明显不稳感，打软腿，有髌骨摩擦音，可伴膝关节肿胀，或积液等。病人每次屈膝时髌骨均出现脱位，伸膝常可自行复位。
体格检查：
屈膝时髌骨脱位，伸膝时复位，膝关节活动度正常。如果将髌骨强行手法复位，则会出现膝关节屈曲角度限制。
1站立位检查包括
前方观察、侧方观察和后方观察。
（A）前方观察包括：
①刺刀征（Bayonet sign）是指胫骨近端1/3明显内翻。
②髌骨内视（squinting patellae）是指当患者双足平行站立时，由于代偿性股骨内旋导致两侧髌骨斜向内（对侧）。
③胫骨结节外偏。
④膝关节内翻/外翻，检查者应测量膝关节内翻/外翻角度，并记录。
⑤大腿内旋步态，观察患者双足是否存在过度旋前。
⑥下肢长度，检查者应测量双下肢长度，双下肢不等长会导致步态异常，这可能与较短的一侧髌股关节疼痛有关。
⑦患者蹲起功能，让患者下蹲，观察整个下蹲动作是否顺利及下蹲过程中患者是否出现疼痛不适⑧膝关节屈曲畸形。
（B）侧方观察包括：
①膝关节过伸
②膝关节伸直受限
③腰椎前凸
④膝关节过伸等
（C）后方观察包括：
①脊柱侧弯
②骨盆倾斜
③距骨倾斜
④平足
⑤后足外翻等
2坐位检查包括
①膝关节异常的骨性突起、肿胀、肌肉萎缩，检查者在距离髌骨上极标准长度的地方（临床上一般取膝上10cm处）测量大腿周径，并检测股四头肌肌力。
②屈膝90°位Q角
③髌骨运动轨迹等
1.下肢力线
研究发现胫骨和股骨相互旋转运动在髌骨稳定中起到重要作用，人体存在生理性Q角（见下图）。临床上Q角是指髂前上棘到髌骨中心与胫骨结节到髌骨中心两条线的夹角。国人正常Q角为11°-18°，Q角˃20°，髌骨易发脱位。（详见张颖教授：《与髌骨稳定性有关的解剖学结构分析》）
2. 髌骨运动轨迹检查
正常情况下，膝关节伸直位时，髌骨位于股骨髁的外上方，膝关节屈曲10°时，髌骨从外上方位置平滑地进入股骨髁间窝，称为髌骨运动轨迹正常。随着膝关节屈曲增大，髌骨位于股骨髁中央，若轨道试验阳性，则是髌骨不稳定的特异性体征。髌骨运动轨迹外移，多见于髌骨脱位的患者。
3仰卧位检查
①髌骨活动度、髌骨外（内）推试验
②外推恐惧试验及改良外推恐惧试验
③髌骨倾斜试验
④浮髌试验
⑤内侧支持带张力检查
⑥草蜢眼髌骨等
4俯卧位检查包括
①股骨前倾角，可以通过髋关节内、外旋来评估。如果髋关节内旋角度超过外旋角度30°以上，临床提示股骨前倾角过大。
②胫骨外旋，即为胫骨外旋的角度，屈膝90°，测量双踝平面与股骨纵轴的夹角。
Beighton评分
良性关节过度活动症（Joint Hypermobility,JHM）又名全身性韧带松弛症（Generalized ligament laxity）或关节松弛症，是一种不会对身体直接造成明显损害的临床综合症。
全身性韧带松弛症的诊断：目前国际最常用的诊断标准是Beighton分级评分，它是将全身9个部位的活动度作为评估部位，分别是双肘关伸、双腕关屈、双膝伸、双侧小指伸和身体屈曲活动度（包括脊柱和髋关节的屈曲）。每个部位有过度活动计1分，共9分，得分超过4分得就可以诊断为此病。
影像学检查：包括X线（膝关节伸膝0°、屈膝30°、90°侧位片，屈膝30°或45°髌骨轴位片）、CT扫描三维重建及MRI检查。
包括垂直髌骨、髌骨的水平移位、髌骨异位、髌骨倾斜等。测量髌骨临床最常用的参数为：
①髌骨长、宽和厚度
②Insall-Salvati指数
③Caton-Deschamps指数
④Blackburne-Peel指数测量髌骨高度很重要，低位髌骨是习惯性髌骨脱位的诱发因素。
⑤适合角正常平均值：α=-6°，标准差：11°，异常α>16°。
⑥轴向髌骨异位正常值范围：≤2mm，异常侧差：>2mm。
⑦Laurin髌骨外侧角在正常关节，这两条线形成一个开口向外的锐角。在髌骨不稳的患者，这两条线平行，甚至形成开口向内的角。
⑧Grelsamer髌骨倾斜角正常值范围：2°±2°，异常倾斜>5°等。
包括滑车沟角、滑车突起和交叉征、骨性胫骨结节-股骨滑车沟之间的距离、软骨-腱性TTTG等。
1.滑车沟角（Sulcus angle）正常值范围β≤145°，滑车发育不良β>145°，习惯性髌骨脱位的病人可见股骨外髁发育不良。
2.测量滑车沟深度(Trochlear depth)正常值范围≤4mm，习惯性髌骨脱位的病人可变浅，极少一部分病人需行股骨滑车成形术。
3.滑车突起正常值范围：-0.8mm±2.9mm，异常滑车沟突起≥3mm，习惯性髌骨脱位股骨滑车发育不良，常为D型。
4.骨性胫骨结节-股骨滑车沟之间的距离TT-TG（Bony tuberosity-trochlear groove distance）正常值范围<20mm，异常≥20mm。习惯性髌骨脱位的病人可伴有TT-TG异常，当TT-TG>20mm,此时要考虑胫骨结节移位手术（TT-TG的影像学测量方法，详见下图1-2）。
髌股指数（Patellaofemoral index）正常情况下<1.6，可见于习惯性髌骨脱位的患者。
胫骨平台后倾角正常值范围：0°-18°（平均值：7°，国人稍偏大接近10°），习惯性髌骨脱位的病人可存在胫骨平台后倾变大。
股骨前倾角（Femoral antereversion angle）习惯性髌骨脱位的病人股骨前倾角可增大或股骨内旋。
MRI对于髌股关节的诊断价值在于通过不同的T1Wǀ和T2Wǀ成像特点能准确显示骨和软组织的病变。MRI可以成功测量上述所有参数，能够发现髌股关节骨、软组织异常。习惯性髌骨脱位的患者存在以下异常包括：髌韧带、内侧髌股韧带、侧副韧带、股四头肌异常、滑车发育不良、滑囊炎，特别是内侧结构缺失等。
习惯性髌骨脱位区别于复发性髌骨脱位关键点：
①习惯性髌骨脱位表现为低位髌骨（patellar baja,inferior patella）,而复发性髌骨脱位常见为高位髌骨。
②习惯性髌骨脱位表现为每次屈膝时髌骨均出现脱位，患者符合屈膝脱位，伸膝复位的规律；复发性髌骨脱位是一种膝关节接近伸直位才可能发生的髌骨脱位，几乎都是发生在每次伸膝位的髌骨脱位，患者符合伸膝脱位，屈膝复位的规律。
先天性髌骨脱位区别于习惯性髌骨脱位关键点：
先天性髌骨脱位为永久性脱位，是不施加外力情况下，髌骨在膝关节屈伸全过程中均不能自行复位并维持其复位。习惯性髌骨脱位是在膝关节伸直时不需施加外力自行复位，屈曲时发生脱位（屈曲时复位，伸直时发生脱位的情况也存在，极为罕见），非永久性脱位。
习惯性髌骨脱位诊断标准：
1.患者每次屈膝时髌骨均出现脱位，符合屈膝脱位，伸膝复位的规律。
2.患者膝关节外观异常和伸膝受限，尤其是开链伸膝受限，患者通常没有膝关节疼痛，往往没有膝关节不适感。
3.患者有反复摔倒病史，髌股关节弹响、上下楼困难、髌骨错动，下蹲起立困难，甚至需要双手撑地才能下蹲起立。病人膝关节有明显不稳感，打软腿，有髌骨摩擦音，可伴膝关节肿胀，或积液等。
4.髌骨外推试验阳性。髌骨外推活动度明显增大，到达IV度，甚至完全骑跨在股骨外侧髁。
5.如果将髌骨强行手法复位，则会出现膝关节屈曲角度限制。
6.患者存在易患因素，如膝关节外翻、下肢旋转畸形等。
习惯性髌骨脱位治疗:对习惯性髌骨脱位的发病机制、体格检查及诊断有了一定的了解和认识，有助于习惯性髌骨脱位的治疗。习惯性髌骨脱位临床治疗方法尚不统一，且具有挑战性，笔者认为习惯性髌骨脱位非手术治疗难以令人满意，病程越长，脱位引起的损害就越严重，常导致一系列的并发症，如关节炎、髌骨软骨变性坏死、游离体等，患者肌肉力量下降，膝关节周围肌肉萎缩，这些进一步加重了局部病理变化，形成恶性循坏。所以，笔者建议习惯性髌骨脱位一经发现，尽早手术治疗。手术治疗的目的是重新恢复正常的髌骨力线净额防止髌骨的反复脱位。目前习惯性髌骨脱位分为儿童期的治疗和成年人习惯性髌骨脱位的手术治疗。
儿童期的治疗：
患儿胫骨和股骨的骨骺发育尚未完成，我们建议重点使用加强内侧软组织结构通常以软组织矫正手术为主，髌骨外侧的软组织结构松解手术为辅助手段，尽量少的使用胫骨结节内移术或者滑车成形等影响骨骺愈合的手术。包括近端和远端重排手术（Proximal and distal realignment）。主要有:
①外侧软组织广泛松解（Extensive lateral rlease），完全松解髂胫束、外侧支持带和股外侧肌腱。
②内侧结构加强，包括股内侧肌前移、内侧结构重叠缝合(Medial plication)。
③髌韧带转位（Patella tendon transfer）。
④股直肌延长（Femoral rectus tendon lengthening）。
成年人习惯性髌骨脱位的手术治疗，包括：
①外侧软组织广泛松解（Extensive lateral rlease），完全松解髂胫束、外侧支持带和股外侧肌腱，20世纪80年代，此类手术时治疗髌骨脱位的主流手术，主要适用于髌骨脱位的青少年。
②胫骨结节截骨近端移位：可以有效的延长伸膝装置，胫骨结节可以进行坚强固定，保证早期功能锻炼。通常向近端移位的最大距离为10mm。对成年人，延长股四头肌术后导致膝关节粘连的可能性大，笔者建议首选胫骨结节移位。
③胫骨结节截骨内侧移位：根据术前测量的TT-TG值来决定是否向内侧移位、以及移位的程度和距离，通常与近端移位同时进行。
④股骨远端截骨：习惯性髌骨脱位的成年人患者常合并膝关节外翻畸形，如果外翻>10°，需要进行股骨截骨矫正。根据“畸形最显著”原则选择截骨部位和截骨方式。
⑤股骨滑车成形：惯性髌骨脱位的成年人患者常合严重的股骨滑车发育异常，最常见为D型。对于Dejour分型D型滑车的患者，建议型股骨滑车成形加深术，笔者认为滑车成形术学术界也存在很大的争议，国内冯华教授将滑车软骨下“V”型截骨，用3枚锚钉固定，加深滑车沟。术后随访结果显示无髌骨脱位复发，但有1/3的病人术后髌股关节疼痛加剧；影像学评估显示，94%的病人髌骨滑车发育不良得到纠正，30%的病人膝关节存在退行性改变，但对疼痛和退行性改变的作用仍是未知数。
⑥内侧髌股韧带重建：对于习惯性髌骨脱位，MPFL重建是最后的手术环节。值得引起注意的是，重建MPFL之前，应当充分松解和延长伸膝装置，国内赵金忠教授建议行外侧结构长“Y”支松解，效果比较肯定，保证髌骨在全范围内屈伸活动时均处于中立位。否则，仅仅通过MPFL重建矫正髌骨向外侧脱位很容易造成手术失败。这一点和治疗复发性髌骨脱位有很大的不同。（详见张颖教授：《髌骨脱位手术治疗方案汇总》）
习惯性髌骨脱位，我们主张尽早进行相关手术治疗，术后制定详细的康复功能锻炼计划，具体包括早、中、晚和恢复运动期的康复功能锻炼。
①早期：石膏夹板或支具固定期（0－4周），目的是减轻疼痛，肿胀；早期肌力及被动活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。除部分合并软骨损伤患者外，早期可戴直夹板垂直完全负重，但不得过多行走，更不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。
②中期：活动度及肌力练习期（4—8周），目的是加强活动度练习，在4－6周内达全范围。并强化肌力练习，以提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。此期，因肌力水平较低，组织存在炎性反应，且愈合尚较为脆弱。故以小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。
③后期：（8周—3个月），目的是强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生 活并逐步恢复运动能力。 随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习及训练应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张 在剧烈运动或对抗时使用。
④恢复运动期：（3-6个月后），目的是全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性，全面或专项训练。
笔者推荐的髌骨脱位术后简要康复计划如下：
（1）膝关节伸直位支具保护2-6周；
（2）术后当天即行直腿抬高和踝泵练习；
（3）术后当天即行内推髌骨练习，每日不少于70次；
（4）术后当天即行渐进性膝关节活动度训练；要求术后2周内在0-45°范围内训练，3-4周0-90°范围内训练；5-6周0-120°范围内训练；
（5）术后6周开始全方位活动度和肌力练习；
（6）在活动度和肌力完全恢复正常后恢复正常运动。
（7）术后6个月视患者术后恢复情况可做剧烈运动或重返赛场。（详见张颖教授：《髌骨脱位康复计划及功能锻炼汇总》）
习惯性髌骨脱位比较少见，对于治疗习惯性髌骨脱位的方法比较复杂，不同术者手术临床效果不确定，学习曲线较长，笔者建议初学者不建议行习惯性髌骨脱位相关手术。初学者应当对习惯性髌骨脱位的发病机制、体格检查及诊断有了一定的了解和认识，有助于习惯性髌骨脱位的诊治，才能行相关手术。