黄煌：我的大学，经方人生

【导读】《我的大学—黄煌的经方人生》是2016年6月份出版的新书，这一本书名也正好透露出黄煌老师的求学之路。全书从1973年被分配到医院做中医学徒开始一直到现今著作等身、经方遍地开花。而这整个的过程就像黄煌老师在后记里说的“回想起来，学中医40多年，我是一脚高一脚低地走过来的，也是顶风冒雨冲出来的”。这其中治方无效的挫败感、杂书乱读的无体系、思想放飞后的回归着力点、留学日本的收获、矢志经方等等，都看到了从医人一生向学问折腰的乐趣和坚定，找到做学问的方向本身也是努力的产物，而相信并深入才可受其庇佑，并接受造化随顺，可到达明朗的心安处，看见未来。

医案中，我还细细读了《蒲辅周医案》《治验回忆录》《沈绍九医话》《柳宝诒医案》等，但用力最深、花时间最多的，应该是清代苏州名医叶天士的《临证指南医案》，我们简称“叶案”。学医后，一直听到这位温病大家的大名，也听老前辈们说叶案如何如何难懂，其用药如何如何灵活善变，故对叶案心存敬仰，但苦于买不到这本书。大约是1977年夏天，师弟沈建渝从上海买到了这本刚出版的繁体竖排本，有清代名医徐灵胎的批注。这太让我兴奋了！我不客气地“占”有了。老弟知我心，也笑着不和我计较。那时的我，成天读叶案，抄叶案。《临证指南医案》全书两千余则医案，都是临证的实录，有案语，有用药。案语字数不等，短则二三字，长则十几行，多记述病状，分析病因病机，提示治法，用辞华丽。其用药确实精炼，六味、八味为多，有载药量的，也有只录药名的，更有仅写方名的。此老用药常有奇异之处，很多药是后来不常用或根本不用的，如鲍鱼、海参、淡菜、羊肉、猪脊髓、鱼腺胶、雄乌骨鸡、白扁豆、莲子······有点像饭店后厨配菜的；还有如甘蔗浆、梨汁、生荸荠汁、藕汁、西瓜，则像水果铺和饮料店；至于如紫河车胶，人乳粉、两头尖、秋石、金汁、纹银、金箔等，则闻所未闻，更不见后世医家入方。叶案中药物的炮制也很怪，如菊花炭、熟地炭炒麦冬······清香的菊花变炭，还有效吗？熟地炒炭，还能滋阴吗？我不解。

——《当年爱读的中医书》

经常读书，也不是快事，而且中医的书看多了，感觉比较沉重，许多大名家的书并不是那么引人入胜。比如鼎鼎大名的李东垣的《脾胃论》，横竖就是升脾补阳，但临床疾病各种各样，哪能都从脾虚立论？其论说，也是说到哪里是哪里。比如“阴火”一说，读了半天就是弄不清楚是啥东西？我问丁光迪先生，先生说就是内热！内热，那不就是一个症状或症候群吗？但后人都将阴火当病机、当病因来探讨，结果各说各的，莫衷一是。比如朱丹溪，号称滋阴派开山，但看他的《丹溪心法》，里面用药以“气血痰郁”为主，也并非都用大补阴丸。就是讲养阴，也只是按理学思想，让人要节欲而已，是养生学的思想，非治疗学的观点。比如刘完素，人皆说是主火派，但看其书，也不是凡病皆用寒凉，只是在治疗温热病上，卓然成家。而一直让人感到眩目的赵献可、薛立斋等，其书也不免笼统浮泛，以一阴阳水火印定病机，过于死板。那时的我，开始怀疑中医，怀疑中医的名家，更怀疑教科书中医的观念。我觉得后世的中医往往犯一个错误，那就是将古人伟人化，把局部的经验扩大化，将医学经验哲理化。中医书籍不少，但重复者多，创新者少；空泛者多，实在者少。实证不足，推论有余，一家有一家的中医。你说你的，我说我的，中医各家学说，有点像各家瞎（苏北话：学与瞎同音）说。中医问题不少！那时的我，有点痛苦，有点失落，有点惆怅，特别是久别临床，感觉我已经不是医生了。我非常怀念在家乡的日子。好在那时教研室王老师有个磁带录音机借我听，边读中医书，边听邓丽君，倒也能解不少烦闷。

——《苦读》

我决定还是回归史学的研究方法。我将中医学作为一种历史现象，开始归纳百年来中医学发展的思想轨迹。我发现，对中医学前途的思考，其实从清初就已经开始了。清代医家徐灵胎等就已经看出医学蜕变的危机，并发出过振兴医学的呼声。清末民初，中医界不少有识之士也主张吸取西方医学之长，所谓中医汇通，如唐容川、张锡纯诸家便是代表者。“五四运动”以后，中西文化的论争将中医推到风口浪尖上，中医生存危机爆发。于是，近百年来，围绕中医学的发展问题，各家见仁见智。其中有恽铁樵的改良中医论，有陆渊雷的中医科学化论。新中国成立以后，有毛泽东的中西医结合论；改革开放以后，又产生了中医现代化论、中医特色论、优势论以及中医多学科研究论等。这些都是在不同历史时期，各家从各自的角度对中医发展提出的建设性的意见。

——《思想的放飞与回归》

进藏后思考的收获之二，是懂得了传统医学就是一种文化，是各民族的生活经验和生活方式。中医强调天人合一，强调阴阳平衡，强调适寒温，主张补不足泻有余，喝姜汤，吃大黄，针灸、刮痧、拔火罐，冬病夏治，冬令进补，以脏补脏，等等，其实就是汉族人传统的生活经验和生活方式。传统医学中，宗教的成分也很多。藏医与藏传佛教关系密切，藏医都是喇嘛。中医与道教儒学关系密切，汉代医家多是方士。《神农本草经》以三品分类，其中轻身、延年、不老等黄老之学的内容到处可见。宋代以后，理学浸入，学医多儒生。藏医是喇嘛医，中医是儒医。冬虫夏草，是藏人心目中的神草；灵芝、人参，则是汉人心目中的神草。

——《进藏后的思考》

在计算机未普及的时代，写一篇文章是很费力的，要发表一篇文章也不容易。编辑是第一个读者，我的选择标准是看内容是否符合科学原理和科学精神？是否对中医临床有用？是否对充实教学内容有用？是否对发展中医启迪思路有用？记得南京医学院的一位寄生虫病学研究生写了篇针灸抗疟疾的论文，其实验是在猴子身上做的，结果是阴性，也就是说针灸对疟原虫没有作用。有些人提醒我发表此文要慎重，因为那个年头，“一根针、一把草”的政治运动的余波尚未平息，发表此文可能会有否定中医的嫌疑，招来一定的政治风险。但我坚持认为，实验结果是科学，阴性结果与否定针灸的疗效是两码事。此文最后作为重要文章发表。这位论文作者，就是现在的我校博士生导师詹臻教授。

——《学报编辑部的故事》

我从六个方面谈了中国传统老年医学的特征：第一，具有数千年历史的中国医学以不老长寿为追求的最高目标；第二，以东方哲学为基础的整体论的养生观；第三，重视自身抵抗力的治疗观；第四，以天然药物、食疗食养、气功导引、针灸推拿为特色的自然疗法；第五，重视个体差异性的辨证论治；第六，重视胃气，用药以不损食欲的老人用药原则。

——《村井先生》

栀子厚朴汤证的“心烦腹满”，是焦虑症的失眠、不安以及伴有的腹胀等躯体症状。黄连阿胶汤证的“心中烦，不得卧”，寥寥数语，勾画了一位烦躁不安，颠来倒去，无法入睡的焦虑患者。小半夏加茯苓汤的“眩悸”，半夏厚朴汤的“咽中如有炙脔”，酸枣仁汤证的“虚烦”，还有少阴病的“但欲寐”等，都是精神心理状态的表述。

经方原来是治人的方，许多经方均有相应的患者体质特征和心理行为特征。用好经方必须关注患者的精神心理状态，可以说是我20世纪90年代诊疗观念的一个重大转折。

——《<人>的经方》

方证是简约的。中医流派虽多，辨证方法虽有六经、三焦、脏腑、气血津液、卫气营血等不同，但到最后，给病人的就是一张方，一张由若干药物组成的处方。方是中医的核心，而方前有证，此证名方证。方证是中医用方的指征和证据，是方的主治。方与证必须相应，如果说方是箭，那证就是靶，方证相应，效果就容易出来，其道理十分简单。

——《冗繁削尽》

从量证变化上发现张仲景用药的规律，最为有趣。我发现，《伤寒论》《金匮要略》中同一剂型中的最大用量方，其指征可视为该药药证，一般不错。例如桂枝，最大量方为桂枝加桂汤，桂枝五两，主治“气从少腹上冲心者”，则可见气上冲心是桂枝证。又例如用四两黄连的黄连阿胶汤，主治“心中烦，不得卧”，而一两黄连的半夏泻心汤、生姜泻心汤等只是用于“心下痞”，由此可见，黄连大剂量主治心中烦，小剂量除痞。还有，大量治疗某症的重症，轻量则治某症的轻症，则此症常常是某药的药证。比如黄芪芍药桂枝苦酒汤中用黄芪五两，主治“黄汗”“汗沾衣”，量很大；而小剂量黄芪方的桂枝加黄芪汤仅用二两，主治“身重汗出已”的黄汗，以及“腰以下无汗出”的黄汗。提示黄芪用于治疗自汗、汗出的程度越重用量越大。还有葛根黄芩黄连汤为葛根的最大量方，用八两，主治“利遂不止”，即指泄泻不止。葛根汤用葛根四两，主治“自下利”，即为未经攻下而大便自然溏薄者，其程度要比葛根黄芩黄连汤证的“利遂不止”为轻，可见葛根用于下利的程度越重，其用量也越大。

《伤寒论》114方，有名有药者113方，涉及91味药。其中1方次36味药，2方次以上65味药。《金匮要略》205方，有名有药者199方，涉及156味药。其中，1方次62味药，2方次以上55味药。我整理的张仲景药证，仅仅是50味药，因为必须选择应用方次在2次以上的，这样一来，味数就不多了。但这些药都是临床的常用药，仲景的叙述比较明确。虽说仅50味，但只要掌握好每药的主治和常用配伍，则在临床自能演化出无数新方。

张仲景记载的药证是真实的，但是，是不全的。就如古代大型脊椎动物的化石，考古学家仅仅从其一个头盖骨，甚至是一颗牙齿，也要设法复原其全身，甚至推测其生活作息的特点和环境。张仲景的原文也是如此，有的则是一种疾病的某个阶段的描述，有的则是某种体质患有某种疾病后的反应，有的则是某一类疾病的共有症状，而不是全部症状。

——《破译仲景用药的密码》

1997年4月26日，慈爱的父亲突发心脏病去世。失去亲人的悲痛，再加上职称申报屡屡受挫，我的心脏也出现了频繁的早搏。妻子担心我想不开，我说没事的，我不上，可以抹平不少人的心，也是一桩好事。许济群先生对我说，别声张，哀兵必胜。有的人假惺惺地关心我，我冷冷地回答，“没关系，我还年轻！”我很坦然，我知道自己学术发展的后劲，我有足够的自信。我倒不是一定要教授的虚名，只是身在高校，高级职称不仅仅意味着社会对我工作的肯定和学术水平的认可，更重要的是，高级职称可以给你更大的学术发展空间，我不得不争啊！有朋友劝我，向人磕头吧！我拒绝。职称评审应该是学术问题，不能弄虚作假。这是我的人格！

——《滴血的职称评审》

由于是问卷调查，其中有不少结果很有意思。比如我们调查了名中医心中所推崇医家的序列，其统计结果排在前15位的分别是：张仲景（271）、李东垣（120）、李时珍（108）、张景岳（106）、叶天士（102）、孙思邈（95）、吴鞠通（67）、张锡纯（66）、王清任（56）、朱丹溪（38）、华佗（32）、傅青主（24）、杨继洲（15）、陈实功（14）、王孟英（14）。根据名中医所推崇医家的序列，可见目前我国名中医所主张的中医学术框架，是以张仲景医学为基本内容，李东垣、朱丹溪为代表的金元内伤杂病学，叶天士，吴鞠通为代表的温病学，李时珍《本草纲目》为代表的本草学，以及孙思邈、张景岳、王清任、张锡纯等名家学说为辅佐的医学体系。

再比如，有关名中医必读的中医书籍调查也很有价值。读书是中医治学的重要手段，名中医认定的作为中医工作者必读的专业书籍，不仅仅是中医学术名著的罗列，更是名中医学术思想与治学方法的最好体现。排在前15位的书籍是：《伤寒论》（298）、《黄帝内经》（296）、《金匮要略》（271）、《温病学》（220）（其中《温病条辨》139、《温热经纬》29、《温热论》18、《温疫论》5）、本草（219）（其中《本草纲目》112、《神农本草经》38、《本草备要》20、《药性赋》10、《本草从新》5）、《医宗金鉴》（106）、方剂（83）（其中《汤头歌诀》29、《医方集解》21、《成方便读》2）、《景岳全书》（82）、《脾胃论》（57）、《医学衷中参西录》（50）、《难经》（42）、《千金方》（40）、《医林改错》（37）、《脉学》（30）（其中《濒湖脉学》21、《脉经》7、《脉诀》2）、医案（29）（其中《临证指南医案》17）。从调查结果来看，中医书籍众多，但《伤寒论》《金匮要略》《黄帝内经》《温病学》《本草》无疑是必读的。因为这几本古籍中蕴含着中医学的基本思想、基本理论以及诊疗规范和经验方药，从研读这些古籍入手，可以较直接地掌握中医学的一些本质性的、关键性的东西。正如清代陆九芝所说：“学医从《伤寒论》入手，始而难，既而易；从后世分类书入手，初若难，继则大难矣。”（《世补斋医书》）从调查结果可见，在温病学类的书籍中，《温病条辨》位居前列，这可能与该书论述简要，逐条分辨，一证一法，较好地总结了温病证治规律有关。《医宗金鉴》作为清代官修教科书，注重实际，内容丰富，叙述简明，易懂易记，是我国医学丛书中最完备而又最简要的一种，数百年来，为传统中医人才的培养起了十分重要的作用。此外，《脾胃论》以立论精要、《景岳全书》以继往开来、《医林改错》以方特灵验、《医学衷中参西录》以记载翔实及疗效可证，成为名中医必读之书。

关于擅长治疗的疾病病种的调查，即名中医自认为最擅长治疗的疾病种类，也可以认为是目前临床上中医药比较具有优势的诊治病种，其顺序依次为：心脑血管疾病（234），胃肠病（224），肝胆病（166），妇科病（150），泌尿系统疾病（123），呼吸系统疾病（118），骨伤科疾病（118），精神神经系统疾病（85），免疫系统疾病（75），肿瘤（61），外科疾病（57），代谢性疾病（51），五官科疾病（46），血液及造血系统疾病（37），发热性疾病（31），皮肤病（31），儿科疾病（24），男性病（23），内分泌系统疾病（14）。

关于擅用的药物调查，即指名中医临床应用最有心得的药物。大凡名中医，必然有其特别擅长使用的几味药物，我们设定每位调查对象认定不超过5种药物。经统计，位居前40种的分别为：黄芪（139）、大黄（79）、柴胡（55）、附子（46）、丹参（45）、当归（40）、桂枝（31）（其中肉桂5）、白芍（30）、川芎（25）、麻黄（25）、黄连（24）、人参（22）、水蛭（22）、三七（22）、细辛（21）、葛根（18）、白花蛇舌草（18）、淫羊藿（18）、生地黄（17）、全蝎（17）、金银花（16）、蒲公英（15）、党参（15）、半夏（15）、莪术（13）、白术（12）、五味子（12）、蜈蚣（12）、黄芩（12）、骨碎补（12）、石膏（11）、益母草（11）、生石膏（10）、山药（10）、土茯苓（9）、枸杞子（9）、赤芍（9）、甘草（8）、夏枯草（8）、雷公藤（8）。调查结果可见，名中医不是擅长奇特药、冷僻药或“祖传秘方”的“神医”，黄芪、大黄、柴胡、附子、丹参、当归、桂枝、白芍、川芎、麻黄、黄连、人参、水蛭等用药的序列，提示名中医的用药大多是功效比较明显的常用药。

关于擅用方剂的调查，是指名中医临床应用最有心得的方剂。调查设定，无论经方、时方、单验方、自拟方，只要擅用者均可，但数量不超过5张处方。其统计结果位居前30位的如下：六味地黄丸（41）（其中金匮肾气丸9、知柏地黄丸4）、四逆散（26）、逍遥散（25）、补中益气汤（24）、温胆汤（20）、血府逐瘀汤（18）、小柴胡汤（17）、补阳还五汤（17）、六君子汤（17）、（其中香砂六君子汤12）、桂枝汤（15）、半夏泻心汤（14）、麻杏石甘汤（10）、瓜蒌薤白白酒汤（10）、桃红四物汤（9）、小青龙汤（9）、二陈汤（9）、四君子汤（9）、真武汤（9）、玉屏风散（8）、复元活血汤（8）、四物汤（7）、炙甘草汤（7）、阳和汤（6）、银翘散（5）、黄芪建中汤（5）、仙方活命饮（5）、五味消毒饮（5）、一贯煎（5）、止嗽散（4）、龙胆泻肝汤（4）。临床上名中医有单用该方者，也有以此方为基础加减变化者。上述结果提示，培养新一代的名中医，仍应重视常用方药的应用这个基本功的训练，建议高等中医药院校应将名中医擅长应用的药物、方剂列入教学的重点。

《方药传真》完成以后，我并没有多少轻松地感觉，因为还有很多民间的中医经验无法调查，而其含金量可能更高。再有，从经方医学的角度看调查内容，还有不少缺憾。比如我国中医在方药的使用上还缺乏比较严密的规范，无论是方药的适应证还是禁忌证，都比较笼统含糊。此外，可能是这次问卷调查的技术性原因，从调查材料看，许多名中医的临床特色还不鲜明，让人眼前一亮的高手不多，经方家更少。由于本次调查结果基本反映了20世纪末叶中国中医临床的现状，面对结果，我对我国中医的未来不免产生深深的忧虑。

——《问卷调查全国名中医经验》

我到研究室后的最初，是想对中日两国《伤寒论》研究的历史作比较研究，但是，经过一段时间的思考，发现这个题目过大，难以深入。最后，我决定以清代经方家徐灵胎与日本古方家吉益东洞的学术思想为主线，比较分析两人的异同点并分析其原因，进而探讨中日两国传统医学的异同点。那天，我在研究室里等到了外地讲学归来的酒井教授。教授耐心地听取我的陈述后说：徐灵胎与吉益东洞，是两个不同国度的医学家，在锁国政策的当时，两人是没有信息沟通的，但是，两人几乎都在相同的时间里，采用了以类方的方法研究《伤寒论》，分别著成了《伤寒论类方》与《类聚方》，都成为对后世产生极大影响的医学家。这一历史现象，是世界医学史上罕见的，值得研究。

——《再访东瀛》

1759年（清乾隆二十四年），徐灵胎“探求30年”的力作《伤寒论类方》终于定稿。徐氏此书，一改过去从六经论《伤寒论》的传统研究方式，“不类经而类方”，从方证相应的角度揭示了《伤寒论》辨证论治的规律，是对后世影响较大的一部著作。值得注意的是，仅仅相隔3年的1762年，日本的古方派大家吉益东洞，也完成了作为该流派经典著作的《类聚方》。此书将张仲景的处方与证“列而类之，附以己所见”，其研究思路与编集方式与《伤寒论类方》十分相似。方证研究不仅是《伤寒论》研究的核心内容，更是中医学研究的核心内容。徐灵胎与吉益东洞不约而同地选用类方法，决不是偶然的。这既是两人在长期探求医学真髓中得出的结论，也是对当时占统治地位的金元明医学进行深刻反思以后的革命行动。

1757年（乾隆二十二年），65岁的徐灵胎完成了他的医学评论著作《医学源流论》。他因感慨唐宋以来医道衰微，无儒者为之振兴，“至理已失，良法并亡”的现状，遂以其“博览群书，寝食俱废，如是数年”而造就的“寻本溯源之学”，就传统医学理论中93个问题，阐述其独到的观点，对当时医学“笼统”“支离”“浮泛”的弊端多有针砭。几乎同时，吉益东洞也以非凡的勇气，向世俗提出挑战，他强调实证，强调亲身试验，反对温补，提倡万病一毒说和腹诊术，并全盘否定阴阳五行、脏腑经络、病名病因等传统理论。其学说中的36论由门人鹤元逸编成《医断》一书，并于1759年（宝历九年）刊行。两书的基调是一致的，均针对当时医学界混乱思想的局面，拨乱反正，明确了医学研究的范畴，强调以实践检验理论的科学思想方法。这对于促使当时的医学从宋明理学的束缚中解脱出来，从“怪癖之论，鄙俚之说”等迷信荒诞的邪说中剥离开来，具有积极的意义。

18世纪的中国和日本，均处在一个学术思想的动荡期。在中国，明末清初兴起的实学思潮，以复古为号召，对空疏的宋明理学进行了批判。医学界也转向崇尚汉唐医学，注重医学自身的研究，注重前人实践经验的整理，讲求实效，不尚空谈，医学风气也为之一变。在日本，儒学也实施着同样的变革，受其影响，以吉益东洞为代表的医家冲破阴阳五行学说为主要说理工具的金元医学的束缚，以临床事实为基础，试图构筑实践的医学体系。应该说，徐灵胎与吉益东洞都是这个时代的医学革命家。正是由于所处在同样的时代，促使他们产生了相同的学术主张，真可谓“异域同心”。徐灵胎与吉益东洞重视方证与药物效能的研究，重视临床现象的观察和分类研究，具有明显的近代学科色彩。他们提倡古医学的目的，正如日本学者山本严所说的，这“并不意味着医学的倒退，实质是医学的自然科学化”。可以说，这是18世纪世界东方出现的一道耀眼的医学科学精神的闪光。

我发现，这两位医学家心目中的医学人才模式以及主张的培养方式是不一样的。在徐灵胎的眼里，医学首先是一门学问，而不仅仅是一种技术，更不是谋生的手段。面对清代乾隆年间日益增多的许多“为医食之计”的从医者，徐灵胎充满了忧虑和不安。他最期盼的是所谓“伟人”“奇士”般的从事医学研究的高级人才的大量出现。徐灵胎心中的理想人才，首先是“聪明敏哲”的、“渊博通达”的、“虚怀灵变”的、“勤学善记”的、“精鉴确识”的所谓“具过人之质、通人之识”的高素质人才，然后，又有“屏去俗事，专心数年，更得师之传授”的培养过程。正是基于这种人才模式的设定，决定了徐灵胎必须强调基础，强调博取，强调精思。

2001年春天，我的博士论文获得答辩通过，随即回国。那时的我，踌躇满志：强调经典，立足方证，振兴民族文化，我要学徐灵胎先生！删繁就简，摸索一套快捷的适合基层医生的中医教育模式，我要学吉益东洞先生！普及经方，推广经方，为中国的平民医疗提供更多的经方医生，我要学承淡安先生！

——《我的博士论文》