支气管树-胸部CT-支气管镜技术，软镜初学者三部曲
ABCDEF你都知道是啥技术吗？
1.支气管树表现支气管镜技术虽然是一项操作性极强的技能，但却是建立在肺支气管树解剖结构和胸部CT影像学的基础之上。如果没能熟练掌握肺支气管树解剖结构和胸部CT影像学表现，即便你站在支气管镜检查这一高度，也是笼罩在迷雾里，看不清前进的方向。只有掌握了这两项基本技能，我们才能心里有数，才能把注意力转移到支气管镜上。首先，我们了解下肺脏的解剖结构（见图1.1）
图1.1 肺的大体解剖除了我们熟知的左两叶，右三叶外，作为呼吸介入医师至少且必须掌握肺的18个叶段的命名和结构分布。从表1.我们可以看出右肺有10个肺段，而左肺有8个肺段，这不仅仅是因为左肺少了一个肺叶，而是因为左肺的尖后段融合成了一个肺段，左肺内基底段的缺如（可以理解为被心脏占据了）。此外还需要注意的是左肺只有两叶，左上叶包括了左固有上叶（尖后段+前段）以及左舌叶（上舌段+下舌段），舌叶并非独立的肺叶，但从解剖位置上我们习惯把左舌叶与右中叶相对应。从命名上尽量保持左右对称，让初学者在识别肺叶段时理清头绪，不混乱。
表1.肺段的命名闻其名，我们还要识其人，熟悉了肺的18个肺段的命名，我们来看下它们在肺叶上具体是如何分布的。认识肺叶段的解剖位置，我们需要一点空间想象力，把左右肺投射到自己身体内部，用自己的侧身位置分别对应于左右肺的外侧面，然后在熟悉左右肺的纵膈面。从图1.2中我们不难发现肺段的命名完全是根据其空间方位：尖、后、前，上、下、内、前、外、后等等。我们知道右肺中叶和左肺舌叶在解剖位置上及其相似，但其肺段命名略有不同，后面我们会介绍到其内镜下支气管开口的特点，上舌段相对于中叶外侧段，下舌段相对应于中叶内侧段（口诀：外上内下），这与它们命名顺序也是符合的。背段虽然属于下叶，但是它的位置很靠上，在CT层面上，上叶还未消失，背段就早已出现，同时由于叶间裂的缘故，背段较易分辨。在记忆方面，下叶的背段类似于上叶的尖后段，都是通气血流比较高的肺段，也是结核、活检后气胸好发部位。下叶基底段分段相对复杂，但是根据其内前外后四个方位命名顺序，我们知道内基底段（左肺是内基底段缺如）是比较贴近纵隔，其他肺段比较远离纵隔，并按前、外、后的位置分布，好比是猫掌的肉垫，前、外、后基底段相当于带爪子的肉垫，内基底段相当于掌心的肉垫（实际上内基底段占据的空间比较小），左下肺内基底段缺如，所以仅有三根带爪子的肉垫，按前外后的顺序排列。见图1.2
图1.2 肺叶段的空间分布下面我们将利用透视能力，穿透胸廓，来认识下支气管树上各肺段开口位置分布，图1.3是我们经常用到的支气管树解剖示意图，是我们讲解的重点。学过初中政治都知道我党的基本路线核心内容：一个中心，两个基本点。那么支气管树解剖示意图就是我学习支气管镜的中心，另外两个基本点分别是胸部CT与镜下支气管开口解剖表现。以支气管树为中心，分别向CT与镜下表现拓展联系，并将三者融会贯通，方可大成。
图1.3 支气管树示意图2.胸部CT影像学表现认识肺段开口在支气管树上的分布，现在我们把视角留给我们既看不见又能看得见的X射线（看不见因为它的波长远低于可见光，看得见是因为它为我们带来了X线透视和CT影像学）。作为一名呼吸介入医师，对于病灶在胸部CT层面上的定位尤为重要，前面我们学习肺段的解剖位置，肺段在支气管树上的开口位置，那么肺段在CT各层面分布是如何？肺段开口在CT各层面的分布又是如何？带着这些疑问，我们将从以下组图寻找答案。
认识肺段在胸部CT各层面的分布，我们有必要对肺段开口在胸部CT各层面的分布作进一步的了解。这对于病灶在支气管树上的分布至关重要，在CT阅片时，我们需要薄层CT来对病灶在支气管树上的位置定位，不论是从病灶延伸至段支气管开口，还是从段支气管开口延伸至病灶，首先我们要做的就是对段支气管开口在CT上的分布和表现作一了解。应该说是有了薄层CT的发展，我们近乎可以动态追踪病灶，并进行精确定位，也同样得益于薄层CT，虚拟导航技术得以应用。因此呼吸介入技术离不开胸部CT影像学，呼吸介入医生必须认识到胸部CT在介入中的重要价值。下面我们来认识下段支气管开口在CT上分布特点。此处插入胸部CT影像学视频：
以上图片需和视频一一结合起来插曲：支气管镜基本操作有了前面的肺脏解剖和胸部CT影像学的理论铺垫，就好比为我们插上了飞翔的双翼。现在就让我们在错综复杂的支气管树内翱翔，一探气道腔内的奥秘。在进行支气管镜操作之前，我们还需了解下支气管镜的结构及其基本操作动作。见下图：
图插曲.1 支气管镜构成部件（型号1T260，外径5.9mm）以下三个操作支气管镜的基本动作，对于支气管镜初学者而言非常重要，必须反复练习：1. 单手（一般为左手）上下操作支气管镜，使之先端部向前推进和向后撤回；2. 左手拇指操作支气管镜手柄控制杆，使支气管镜先端部上下前后活动；3. 通过旋转手腕来使支气管镜先端部同步向左或向右转动。（就好像是玩跷跷板，当你在跷跷板一边用力压下去，另一边就会翘起 来；而你向上翘起一边，另一边就会压下去）第一个动作比较简单，不需多练。第二个需要在握住支气管镜手柄的同时，学会调整控制杆：支气管镜先端部会向预想方向反方向活动，即下压控制杆，支气管镜先端部向上翘起见图插曲.2上推控制杆，支气管镜先端部向下弯曲见图插曲.3，不论上推还是下压控制杆，吸引阀和活动的先端部始终在一个平面，借此可用来气道内定位。第三个动作容易犯错，特别是对于初学者来说，操作者应该握住手柄，通过旋转手腕来实现支气管镜向左或向右旋转，同时需保持镜身垂直，不要让支气管镜弯曲，接近患者的鼻子和嘴，这样容易造成支气管镜扭曲而损坏。
图插曲.2 下压控制杆使得先端部向上翘起，最大可弯曲角度180°
图插曲.3 上推控制杆使得先端部向下弯曲，最大可弯曲角度135°3.气道内解剖结构可弯曲支气管镜检查通常是经口或经鼻进入气管。熟悉口和鼻的正常解剖和病理对于支气管镜顺利进入气管是非常重要的。当然，对于咯血和喘息的患者行支气管镜检查时需要对其上呼吸道进行仔细评估。
图3.1 上呼吸道正中矢状面示意图鼻鼻腔的内壁为鼻中隔，鼻腔道的外侧壁有3个呈阶梯状排列并伸入鼻腔内的骨性突起，称为鼻甲。各鼻甲的上缘连接于鼻腔外侧壁，游离缘向下方悬垂于鼻腔内。在各个鼻甲的外下方，分别形成上、中、下三个鼻道。通常可弯曲支气管镜可经过下鼻道进入鼻后孔。初学者要重视学习鼻腔的解剖结构，才能较为熟练通过鼻腔较为空旷的腔隙，到达咽喉部。
图3.2 可弯曲支气管镜下鼻道进入鼻后孔示意图但如果下鼻道无法通过时，亦可选择中鼻道进入鼻后孔。如果仍无法通过则只有改用口腔进入。
图3.3 可弯曲支气管镜中鼻道进入鼻后孔示意图声门声门是整个呼吸道最狭窄的地方，对于初学者来说，过声门有时是一道坎。声门解剖图如下：
图3.4 声门解剖对于比较安静、配合的病人，声门常处于开放状态，过声门相对容易些。如果是剧烈咳嗽、屏气、吞咽、不配合的病人，声门常处于关闭状态的，此时过声门是比较困难的。当声门关闭时，声门后联合仍会有小间隙，此时从此仍可通过，具体过困难声门步骤见下图：
图3.5 困难声门进镜三步骤第一步：即将靠近会厌软骨时，左手拇指上推操作杆，镜子先端部下压，抵住咽后壁，再下送；第二步：进入会厌区后，拇指下压操作杆，镜子先端部上抬，抵住会厌软骨，下送贴近声门；第三步：抵住闭合的声带时，拇指上抬操作杆，镜子先端部下压，抵住声门后联合，从而进入气管。气管和支气管用支气管镜测量活体成人气管长度，男性平均13.6cm，女性12.11cm；气管横径成年男性平均2.01cm，女性平均1.79cm，深吸气时，管径可扩张，深呼气时，管径则收缩。气管在隆突处分为左右支气管（一级支气管），左右主支气管之间的角度一般为65-80°，平均70°。右主支气管较为粗短直，平均长度男性2.1cm，女性1.9cm，与气管中轴延长线夹角为25-30°，左主支气管相对细长且更趋于水平位，平均长度：男性4.8cm，女性4.5cm，与气管中轴延长线夹角为40-50°.左主支气管长度约为右主支气管长度的2.5倍。
图3.6 气管、支气管平均长度（cm）示意图（尸体测量）括号内为女性数值
图3.7 气管、支气管平均横径（cm）示意图（尸体测量）括号内为女性数值
图3.8 后位直视下支气管树图好了现在开始认识下支气管树各肺段开口的内镜下表现吧！此处插入支气管镜检查视频：
不要以为简单浏览一遍就掌握了，尤其是初学者，要逐字逐句看完，同时有空要多看几遍。当你做完几次内镜，再回过头来看这篇文章，你还是会有收获。打基础很重要，要重视胸部影像学的学习。有机会可以来福建省立医院现场教学。以上只是初阶入门级别的内容，还有更高阶内容，限于篇幅，无法完全阐明。最后打个广告，欢迎报考福建省立医院PCCM呼吸介入单修课程，圆呼吸内科医生的外科梦！欢迎报名报名网站：PCCM专修单修信息管理平台报名联系人：许航联系电话：18750113043本文作者：福建省立医院 林昌建