白发伤寒论|第九讲（42.43.44）

第九讲

讲述：白发渔樵

编辑：达生

标蓝：原文

标红：药证

标绿：知识点

上次结束的有点仓促，小青龙好像还有没讲到的地方，补充一下。小青龙里面，不渴是半夏证，麻黄桂枝芍药三个小发汗解表的，然后这里为什么用干姜不用生姜?看大青龙和小青龙条文，都是先用了其他药以后，大青龙是“不汗出，而烦躁者”，推测用了桂枝汤没有发出汗，所以津液没损失。小青龙是伤寒表不解，是用了解表药以后可能汗出了，没说不汗出，但是病没解掉。所以从这点可以认为小青龙，已经出过汗，津液有点少了，所以用干姜补津液才能再发汗。从干姜的存在可以看出小青龙是少阳状态，同时解表的方子，或者说离少阳状态比较近。干姜可以补充体液。怎么知道是少阳状态？回到29条甘草干姜汤，甘草干姜汤证，一个是咽中干，一个脚挛急，一个吐逆。吐逆是吐痰。脚是小腿，不是现在的脚，现在的脚以前叫足，手足情深，手足同胞，以前的脚是小腿，“脚挛急”就是小腿抽筋。我发现，“脚挛急”去直接解表的话加甘草干姜没试过，但是咽干严重是不能用小青龙的，如果轻微的咽干可以。如果是有痰的话，直接用小青龙是可以的。包括呕和下利是同一回事嘛，上次正讨论到喉咙痛跟肛门痛是一回事嘛。

郭德纲不是说过一个笑话嘛，于谦说我感冒啦！郭德纲说张开嘴！于谦啊的张开嘴。郭德纲一看说，不是痔疮。这虽然比较好笑，但在《伤寒论》里是一回事。半夏泻心汤里面可以看得到，等讲到半夏泻心汤的时候再讲一下。就是上次说了咳嗽和小便不利等价，口腔溃疡和痔疮等价，喉咙和肛门等价，所以有痰和便秘等价。两三天不大便是津液少的一种表现。所以小青龙可以治两三天不大便又有表证的。或者说有痰又有表证。小青龙有干姜可以在补充津液的同时去解表。包括少阳之为病，口苦，咽干，目眩。“咽干”是少阳证，甘草干姜汤是治咽干的，所以甘草干姜汤能治的证都是少阳证。所以小青龙可以说是太阳少阳合病的一个方子，或者说少阳状态下要解表的一个方子。

细辛除水饮。你看少阴病麻黄附子细辛汤证，反发热，脉沉者麻黄附子细辛汤主之。胡老说是“脉沉，有水”，小青龙这边两句没写脉，大青龙两句都有脉的，一个脉浮缓一个脉浮紧，两个都是浮的。但是小青龙提都不提脉象，说明什么？说明小青龙不一定非要是浮脉的，沉脉也可以，或者其他脉也可以，不去管脉。为什么有细辛？细辛一个除水饮，还有个就手脚冷。细辛手脚冷，干姜也是手脚冷，所以小青龙多半手脚都是冷的。如果碰到手脚很烫的咳嗽的，小青龙往后靠，不要排在第一位。

还有一个药是五味子。五味子很没存在感，小青龙里用到，金匮里面茯苓桂枝五味甘草，一系列的苓甘五味姜辛夏里面用到，其它方子好像没看到有用五味子，日本人说五味子证是什么？一个头上像戴紧箍一样，箍住的感觉。另一个金匮里面条文“面色如醉状”，像喝醉一样的脸红红的。所以小青龙这里有五味子，看到有人脸色红红的，应该也能用。

42.太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

一般外证没解，仲景默认是想汗解的。这脉浮弱不是脉浮紧。脉浮弱，身体想汗解但是没解。外证未解，然后帮助他解一下，用桂枝汤不用麻黄汤，因为浮弱津液不是很足，需要用生姜去补充一下。这里说宜桂枝汤，不是说桂枝汤主之，还可能用其它方子，比如说身体有点痒可能用各半汤，或者葛根汤都可以。

这里的外证也不是表证，外证和表证稍微有点区别。一般用麻黄汤或者桂枝汤去解表。外证的话解外就不一定啊，桂枝汤可以解外，小柴胡汤也可以解外，后面条文里有。小柴胡汤虽然是少阳的方子，或者说半表半里的方子。但小柴胡汤还是以汗解为主的，也是解外，只不过它不像桂枝汤发汗力量大，更多的是补，让人体自动汗解。

43.太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

可能当时医生喜欢用下法。之前有“下之后，其气上冲”，“下之后，脉促，胸满”，“下之后，利遂不止”各种情况。这条是下之后有点喘，但是其他的还不变，那么还是用桂枝汤，加上厚朴杏子治喘。宋本有两条桂枝加厚朴杏子汤，还有一条“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。另外还有两条是麻杏石甘汤,是不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者麻杏石甘汤。桂枝加厚朴杏子，厚朴和杏仁都治喘，杏仁的喘可能是有痰之喘，杏仁也能治胸闷，可能是痰堵住的那种。厚朴的喘有腹胀，更多的是腹胀然后喘，腹满而喘。在宋本麻杏石甘汤里面，条文说“不可更行桂枝汤”为什么呢?汗出而喘其实应该用桂枝汤的，为什么说不可更行桂枝汤？本来我也不知道，后来因为认识到桂枝的禁忌是咽痛，麻杏石甘正好没有用桂枝，石膏对咽喉好像也有点好处，所以我感觉麻杏石甘汤应该是有咽痛的咳喘，不能用桂枝汤。

上次群里陈坚一个案例非常好。有咽痛有咳喘有胸闷，因为桂枝是治胸闷的嘛。但是桂枝的禁忌症又是咽痛，所以碰到咽痛又胸闷怎么办？一个是柴胡证，柴胡也能治胸闷，柴胡黄芩加一起胸闷，咽痛。还有一个麻杏石甘汤，麻杏石甘汤“汗出而喘，无大热者”。单纯的用麻黄和石膏好像是解不了胸闷。感觉应该是杏仁的作用，就是喘然后胸闷杏仁证。

44.太阳病，外证未解，不可下，欲解外者，宜桂枝汤。

这条和第42条差不多。有外证的情况下，一般先要解外，首先考虑桂枝汤。因为这里症状也没写，泛泛而论小柴胡也可以，柴胡桂枝应该也可以，桂枝汤也可以，具体要辩证来看。